游离背阔肌肌瓣移植修复四肢软组织缺损12例

卢建锋 施翔

游离背阔肌肌瓣移植修复四肢软组织缺损12例

卢建锋 施翔

背阔肌肌皮瓣因局部血管蒂解剖稳定，变异小，供吻合的胸背动静脉管径较粗，血运丰富，血管蒂较长，可携带的软组织量较多，是整形外科医生修复软组织缺损最常选用的游离移植材料之一。但由于肌皮瓣有臃肿的外形加上供瓣区常需植皮修复而使临床应用受到限制。本院自2004年6月至2013年11月，采用游离背阔肌肌瓣移植修复四肢软组织缺损12例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组12例患者中男9例，女3例，年龄19～65（47.41±1.32）岁。软组织缺损原因：烧伤3例，热压伤2例，肿瘤切除缺损3例，撕脱伤4例。软组织缺损部位：足跟部4例，跟骨骨质外露；跟腱周围3例，均有跟腱外露及跟腱组织部分坏死；小腿2例，胫骨及腓骨下端外侧骨质外露，肌腱部分缺损；前臂3例，桡背侧创面，肌腱外露，桡骨外露，头静脉断裂并缺损；均未见主要神经受损。清创后软组织缺损面积为8cm×7cm～18cm×10cm。

1.2 手术方法 本组患者均采用游离背阔肌肌瓣移植覆盖创面，肌瓣表面游离皮片移植或皮瓣转移达到创面完整修复。对其中烧伤、热压伤的5例患者入院后换药2次/d，0.9%氯化钠溶液湿敷创面，8～12d创面肉芽洁净后再进行手术。肿瘤、撕脱伤的7例患者完善常规检查后一期手术。采用气管插管全身麻醉，先进行彻底清创，严密止血，找出受区动脉及伴行静脉，备用血管蒂长约3～5cm。测量受区面积，按比受区缺损面积大1cm的标准，切取同侧背阔肌肌瓣（在供瓣区皮下组织层作潜行分离，保留皮肤及皮下组织），彻底止血后直接缝合。胸背动脉及伴行静脉蒂长约5～7cm，断蒂后置于受区，与创面缝合固定数针，显微镜下端端缝合静脉和动脉，肌瓣下置负压引流管。血运畅通后，8例切取左大腿内侧中厚皮片覆盖于肌瓣表面，另4例足跟处采用足底内侧皮瓣转移修复，全厚皮片修复足底内侧缺损。

1.3 术后处理 患者手术后予抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗，密切观察移植组织的颜色、肌瓣的出血情况、弹性和皮肤(皮瓣)温度等。2～3周后，拔除负压引流管，并进行患肢功能锻炼。

1.4 疗效评价 术后随访6个月～9年，参照以下标准评价疗效[1]：（1）移植组织弹性良好；（2）皮肤色素沉着较轻；（3）受区皮肤感觉良好；（4）皮肤耐磨程度良好；（5）供区外观良好；（6）受区功能良好。达到5条及5条以上标准为满意，达到4条标准为尚满意，达到3条或3条以下标准为不满意。

2 结果

所有移植肌瓣、皮片（皮瓣）均一期存活。供区切口甲级愈合，瘢痕小，外形无明显改变。疗效满意10例（83.33%），尚满意2例（16.67%），主要是受区皮肤感觉不明显。

3 典型病例

患者男，19岁。车祸昏迷后左足跟被摩托车排气管压伤，致使局部皮肤、软组织热压伤，受伤16d后来我院就诊。检查时发现左小腿及足跟区局部软组织感染坏死，跟腱区有一8cm×18cm大小创面，清创后跟腱外露7cm× 2cm大小。经背阔肌肌瓣游离移植联合皮片移植，创口一期愈合，外形满意，左足伸屈功能基本正常（图1-4，见插页）。9年后随访，左足跟腱区无臃肿，下肢行走自如。

4 讨论

背阔肌肌瓣是组织修复应用最广泛的肌瓣之一，利用该供区组织可制成皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣。背阔肌按血供方式分类，属于Ⅴ型肌肉,它的血供类型是由占主导地位的胸背血管和次级节段性血管肋间后血管共同支配[2]，供吻合的胸背动静脉管径为1.5～2.0mm，具有血管管径粗、血管蒂长、变异少、切取简单、容易成活等特点。背阔肌的主要功能为使肩关节和上肢内收、内旋和后伸，其功能可由胸大肌、大圆肌、肩胛下肌、喙肱肌等代偿，故背阔肌切去后对功能影响甚微[3]。

创伤、烧伤和热压伤的创面不可避免存在细菌感染，术前可靠的清创、换药和控制感染对手术的成败非常重要。术后肌瓣下置负压引流管也是防止术后感染的重要措施。本组患者常规在创面放置引流管（1～2根双套管），便于引流和冲洗，放置时间达2～3周，确保创面无感染后再拔除引流管。

患者肌瓣移植术后应绝对卧床休息1周，肢体略高于心脏平面，局部注意保暖。定期观察局部血运情况是术后护理的重点[4]。本组患者2例术后1～2d出现静脉危象，经打开敷料，局部放血，向心性按摩后缓解。程行健[5]研究表明放血疗法可改善血流动力学，调节血管活性因子的释放，改善血管内皮功能，扩张血管。挤压按摩时注意动作要轻柔，力度要恰当，避免给皮瓣造成二次损伤。此外血管断端的条件要好，如血管壁粉红色有弹性，边缘整齐，且断端用肝素盐水冲洗之后没有血栓和絮状漂浮物。吻合血管时要清楚暴露断端，且吻合口张力适当。张力不够会造成血管迂曲，血栓形成；张力太大可能撕裂血管或加重血管痉挛。可靠的显微缝合技术是手术成败的关键。

手术时背阔肌被制成肌瓣，潜行分离后保留皮肤和皮下组织，不会增加供区皮肤缝合的张力，供区创面可一期关闭，从而减少副损伤，供区局部外形改变不明显，易于被患者所接受，特别是年轻患者。此外肌瓣携带组织量相对较肌皮瓣少，可将肌肉适度修薄，减少受区远期过度臃肿，避免多次手术整形。但此种肌瓣也存在一些缺陷如术后血供不易观察。为克服这一缺陷，可采用从植皮打孔处针头刺破肌肉观察出血、颜色情况，出血时间为1～4s，色鲜红为血供良好；出血时间超过4s，皮瓣温度低为动脉危象；出血色暗紫色、皮瓣张力高为静脉危象。采用足底内侧皮瓣覆盖的可将皮瓣下远端肌瓣组织部分外露，用于观察血运，待皮瓣成活后再予剪除。在修复前臂组织缺损过程中，肌瓣的移位和功能重建同步进行，保留了肢体的长度，并使外形得以丰满[6]，移位的背阔肌经功能锻炼可恢复前臂的功能，是理想的手术方法。

综上所述，背阔肌肌瓣具有组织容量相对较少，且血运丰富，有较强的抗感染能力，对肉眼不能发现的坏死组织可以起到“生物清除”的作用，同时肌瓣表面植皮或皮瓣修复解决了传统背阔肌肌瓣移植于四肢后外形臃肿，甚至影响功能的缺点，达到比较满意的效果[7]，值得临床上推广应用。

[1]张杨杨,贾赤宇.外科皮瓣修复手外伤组织缺损的应用进展[J].中华损伤与修复杂志,2014,9(2):195.

[2]王露萍,董佳生.背阔肌皮瓣的解剖学研究及临床应用进展[J].组织工程与重建外科杂志,2008,4(2):119.

[3]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:241.

[4]刘芳,赵秀琴.背阔肌皮瓣移植修复前臂严重创伤的护理[J].全科护理, 2012,10(2):336.

[5]程行健.皮瓣静脉危象救治方法的研究进展[J].中国美容医学,2012, 21(11):49.

[6]焦献功,严磊,唐瑜玮,等.应用背阔肌肌瓣保留高压电烧伤后肘关节及其功能[J].南华大学学报,2007,35(6):886-887.

[7]姚隽.100例游离背阔肌皮瓣修复足跟并足底部软组织缺损的临床疗效分析[J].中外医学研究,2013,11(33):178.

2014-11-17）

（本文编辑：李媚）

313100 长兴县中医院整形外科（卢建锋），骨科（施翔）