Bakri球囊用于产后出血48例临床分析

应红军 范琦慧 江元

Bakri球囊用于产后出血48例临床分析

应红军 范琦慧 江元

产后出血是分娩期严重的并发症，与28.0%的产妇死亡有直接关系，也是我国孕产妇死亡的首位原因。采取快速、有效的救治措施，减少产后出血，预防并发症，一直都是产科工作者努力的方向。2011年3月以来，我院采用Bakri球囊宫腔填塞治疗产后出血，取得较满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月至2014年2月我院产后出血患者48例，年龄19～42岁；孕周26+3～42+1周，孕次1～10次，产次1～3次；单胎妊娠46例，双胎妊娠2例；剖宫产42例，阴道分娩6例；宫缩乏力15例，完全性前置胎盘15例，凶险型前置胎盘11例，妊娠期高血压疾病4例，瘢痕子宫合并胎盘粘连2例，胎盘早剥1例。出血量800～6 000ml。

1.2 Bakri球囊放置方法 （1）经阴道放置：插导尿管排空膀胱并监测尿量，超声检查确定宫腔内没有胎盘胎膜残留。在超声引导下，将导管的球囊部分插入子宫达宫底，确保整个球囊通过了宫颈内口，避免过度用力，注入无菌0.9%氯化钠溶液，最多不超过500ml。适当牵拉球囊以保证与组织的接触,球囊的末端固定于大腿内侧，也可以在阴道内填塞纱布卷加固。（2）剖宫产术中放置：从剖宫产切口将Bakri球囊放入宫腔，末端从子宫切口经宫颈放入阴道，台下助手通过阴道牵拉末端，可先注入50～100ml无菌0.9%氯化钠溶液使球囊底部压迫于宫颈内口，常规关闭子宫切口，缝合时注意不要刺破球囊；再追加注入无菌0.9%氯化钠溶液，最多不超过500ml，末端固定。观察出血情况，如果导管排水孔处出血减少，则为治疗有效。球囊取出：球囊放置24～48h后，在缩宫素持续静脉滴注下，先抽取球囊内一半的液体，然后观察是否有明显的出血，若没有明显出血，1h内抽出球囊内另外一半的液体。若有明显出血，重新充盈球囊观察患者情况。

1.3 使用方案 我们根据临床情况采用了不同的方案。

1.3.1 直接球囊组 共24例。5例于阴道分娩后出现宫缩乏力性产后出血，经按摩子宫、使用宫缩剂甚至刮宫等处理无效，仍持续阴道出血；19例在剖宫产术中，发生宫缩乏力出血，经常规处理无效，或前置胎盘、胎盘粘连、胎盘部分浅肌层植入经剪除胎盘组织、局部缝扎后，创面仍出血严重者，采用Bakri球囊直接宫腔球囊填塞后均止血成功。放置前术中（或产时）平均出血量（1 050.0±584.1）ml，平均产后总出血量（1 446.5± 570.4）ml，放置后24h内平均出血量（47.8±33.5）ml。

1.3.2 其他+球囊组 6例剖宫产术中发生严重产后出血，在采用其他方法，如子宫动脉结扎术，或B-lynch缝合法无效，再加用Bakri球囊压迫止血成功（B-lynch缝合+Bakri球囊宫腔填塞亦称子宫三明治[1]）。放置前术中平均出血量（1 500.0±577.4）ml，平均产后总出血量（1 951.4±402.6）ml，放置后24h内平均出血量（51.4±37.6）ml。

1.3.3 宫纱填塞失败组 12例患者在剖宫产术中首先行宫腔纱条填塞+子宫动脉栓塞术，24h后宫腔纱条取出，即刻阴道出血＞300ml，采用球囊压迫后止血成功，避免了子宫切除。放置前术中平均出血量（1 515.5±791.5）ml，平均产后总出血量（2 541.0±1 211.9）ml，放置后24h内平均出血量（61.9±40.4）ml。

1.3.4 失败病例 共6例。2例凶险型前置胎盘合并胎盘植入，出血汹涌，球囊放置无效，发生弥散性血管内凝血（DIC），改行子宫切除术；另4例因子宫下段活动性出血，子宫下段松弛、球囊滑脱等原因改用其他方法成功止血。

2 讨论

产后出血是一种产科严重并发症，短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，休克时间过长可引起脑垂体功能减退，严重危及产妇生命。通常产后出血发生时多采用按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、B-Lynch缝合、结扎盆腔血管、子宫动脉栓塞术、切除子宫等措施。但各种止血方法各有优缺点，如宫腔纱条填塞、BLynch缝合、结扎盆腔血管等需要操作者有丰富的经验及技巧；子宫动脉栓塞还需要放射科医生的协助，而且操作时间过长，有时出血严重者不得不行子宫切除来挽救产妇生命。Bakri球囊是一种可安全、快速、有效地用于药物治疗无效产后出血的保守治疗方法，操作方便、省时，不良反应小，不增加术后病率[2]。

Bakri球囊止血原理：宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张充满，使宫腔内压力高于动脉压。在没有裂伤的情况下，由于宫腔内填塞压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少。填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。胎盘剥离后，大量的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩,起到止血作用。Bakri球囊不仅压迫宫壁止血，而且导管前端有开口又可监测宫腔内出血，能够在其他保守治疗措施失败的情况下发挥作用。

有研究发现宫腔水囊压迫治疗产后出血优于宫腔纱条的填塞[3]。Bakri球囊采用新的填塞材料及导管前端开口的设计，可降低隐性出血的概率，更优于传统的宫腔填塞纱布止血法[4]。我们对12例在宫腔纱条填塞+子宫动脉栓塞术术后，取出纱条后再次阴道大出血的患者，紧急应用Bakri球囊压迫止血，在球囊足够充盈后，数分钟内阴道出血即减少，观察24～48h取出球囊，阴道仅少量出血，避免了子宫切除。3种不同方案的球囊放置，从放置前的平均产后出血量来看，直接球囊组要少于其他两组，而且平均总产后出血量亦明显少于另外两组，说明了球囊直接宫腔填塞的效果，不仅减少了总产后出血量，而且更优于宫腔纱条填塞。其他+球囊组的平均总产后出血量也要少于宫腔纱条填塞失败组。我们认为发生产后出血时尽早使用Bakri球囊进行干预，可以减少继发性产后出血，降低总产后出血量，同时也减少或避免了抢救过程中血制品的使用，从而降低产妇并发症。3种方案的球囊放置，放置后24h内平均出血量无明显差异，表明Bakri球囊在宫腔纱条填塞等其他止血措施失败后使用，亦能发挥与直接使用球囊相同的止血效果。因此，Bakri球囊宫腔填塞是一种能较好治疗产后出血的保守性治疗方法，可以单独使用，也可以与其他止血方法联合使用控制产后出血[5]。

6例失败患者，2例为凶险型前置胎盘并胎盘植入，其中1例剔除植入胎盘组织予缝扎等处理，但植入面仍出血汹涌，放置球囊依然出血不止，发生DIC行子宫次全切除；另1例术中出血3 500ml，因家属强烈要求保子宫，术中暂行球囊压迫止血送介入治疗，但患者原有子宫动脉栓塞史，再次介入治疗穿刺失败，产后出血共6 000ml发生DIC，而不得不行子宫切除。1例产程停滞剖宫产术，术后子宫收缩乏力应用宫缩剂及球囊填塞无效，改行子宫动脉结扎+B-Lynch缝合术抢救成功。2例宫缩乏力子宫下段松弛、宫颈呈喇叭口状球囊滑脱，以及1例HELLP综合征患者，球囊放置后B超下见子宫下段活动性出血，这3例改用子宫动脉栓塞术均止血成功。因此并非所有产后出血情况均适合放置Bakri球囊，故需严格掌握放置指征及把握放置时机，以提高止血效果。

Bakri球囊使用操作简单，止血效果佳，可以单独使用，还可以与其他止血方法联合使用。宫缩乏力者除宫缩剂应用外，单纯直接球囊压迫止血效果差，可考虑联合使用B-Lynch缝合+Bakri球囊压迫止血，有2例应用此方法疗效满意。我们发现直接采用Bakri球囊宫腔填塞后，总产后出血量明显少于用其他止血方法无效时，再加用球囊填塞。而且，Bakri球囊也可以作为宫腔纱条填塞失败时的再次保守治疗，避免子宫切除。对于有再出血倾向计划实施子宫动脉栓塞的患者，因介入手术所需时间较长，应用球囊可以使患者暂时处于稳定状态，便于下一步采取措施，但要注意患者之前有无介入治疗病史，以免延误病情。对凶险型前置胎盘合并胎盘植入、胎盘剥离面严重出血、子宫下段松弛有活动性出血者球囊填塞效果差，不适宜使用。Bakri球囊可作为一种治疗产后出血的保守性治疗措施，但它不是唯一的一种治疗方法，当球囊填塞无效时应尽早采取其他有效的止血措施。

[1]Nelson WL,O'Brien J M.The uterine sandwich for persistent uterine atony:combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(5): e9-10.

[2]付晨薇,刘俊涛,杨剑秋,等.子宫填塞球囊导管治疗产后出血的临床效果[J].协和医学杂志,2013,4(1):31-34．

[3]杨雪梅,郭梅,陈晓黎,等.宫腔水囊压迫与宫腔纱条填塞用于产后出血的临床研究[J].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2009,5(1):75-77.

[4]杨峰,童晓文.宫内球囊填塞在产后出血中的应用[J].同济大学学报(医学版),2011,32(1):111－115.

[5]Diemert A,Ortmeyer G,Hollwitz B,et al.The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynch procedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage[J].Am J obstet Gynecol,2012,206(1):65.e1－4.

2014-03-21）

（本文编辑：沈昱平）

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