锁扣带袢钛板结合微型接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折23例

孔劲松，阮建伟，宫小康

（台州市立医院，浙江 台州318000）

锁扣带袢钛板结合微型接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折23例

孔劲松，阮建伟*，宫小康

（台州市立医院，浙江 台州318000）

目的探讨锁扣带袢钛板结合微型接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的效果。方法采用锁扣带袢钛板（Tight Rope）结合微型锁定接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折23例，术后观察治疗效果。结果23例患者随访6～11个月，均骨折愈合，无内固定物失效、不愈合、畸形愈合，采用美国肩肘外科协会（ASES）评分系统评分，平均为（90.6±6.3）分，其中优15例，良6例，优良率为91.3%。结论锁扣带袢钛板结合微型接骨板治疗锁骨远端骨折操作简单、固定可靠、可早期功能训练、内植物相关并发症少，值得临床推广。

锁扣带袢钛板；微型接骨板；锁骨远端骨折

锁骨远端骨折是临床常见骨折，其中Neer分型Ⅱ型具有手术指征，目前的内固定方法有克氏针张力带钢丝、锁骨喙突螺钉、锁骨钩接骨板、锁骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系统等等，均存在缺陷。本院采用锁扣带袢钛板（Tight Rope）结合微型接骨板治疗锁骨远端骨折，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月～2014年8月收治的NeerⅡ型锁骨远端骨折的手术治疗患者23例，入选标准：（1）经影像学及临床检查确诊的成年NeerⅡ型锁骨远端骨折患者（图1）。NeerⅡ型：附着于骨折近端的喙锁韧带断裂，骨折近端受肌肉牵拉向上方移位，远端骨折块因肩锁韧带完整而移位不明显，为不稳定骨折，具备手术指征[1]；（2）损伤前无肩关节疼痛、功能受限。排除标准：（1）伴严重恶性肿瘤、血液病、结缔组织病，严重心、肝、肺、肾脏系统疾病；（2）陈旧性骨折（伤后超过3周）；（3）合并同侧肩胛骨骨折；（4）合并同侧肩袖损伤。23例中，男10例、女13例，年龄28～56岁，平均（41.2±9.3）岁。左侧14例，右侧9例。交通伤8例，高处坠落伤3例，摔伤12例；均为闭合性骨折，锁骨远端明显隆起，肩关节疼痛明显，外展活动受限，2例合并表皮擦伤。术前悬吊制动，发生骨折至手术时间为3～6天，平均4天。

1.2手术方法 患者均采用气管插管全身麻醉。取仰卧位，患侧肩部使用软枕垫高。以喙突为中心做纵行切口，钝性分离至喙突基底部，然后于锁骨外侧至肩锁关节约2.5～3.5cm做横行切口，显露喙锁韧带附着部的锁骨上表面，将锁骨近端复位、克氏针经肩锁关节临时固定，置入导向器，使用2.0mm克氏针沿导向器自锁骨钻至喙突基底部，X线C型臂机透视确认复位满意，沿克氏针使用4.0mm空心钻建立骨隧道，使用过线器通过牵引导丝，然后沿牵引导丝拉入锁扣带袢钛板，将喙突侧钛板翻转固定于喙突下方，去除临时固定的克氏针，在X线C型臂机监视下收紧锁骨侧双回路固定线，直至复位满意、锁骨近端无上移趋势。然后沿锁骨远端走行以骨折处为中心做切口，显露骨折端，探查见骨折端前后相仍不稳定，使用微型锁定接骨板及配套2.4mm螺钉固定，再次X线C型臂机透视确认（图2）。

1.3术后处理 术后常规应用抗生素24小时预防感染。在康复科医生指导下，术后即刻进行肩关节被动活动，3周后开始主动活动，定期复查X线片，根据骨痂生长情况决定负重训练时间。

1.4疗效评价标准 记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后6个月肩关节ASES评分。采用美国肩肘外科协会[2]（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分系统进行评分，包括疼痛量表和生活功能量表两部分，疼痛量表采用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟量表 （VAS）评价，生活功能量表评价10个日常生活中的活动项目。满分100分，优为90～100分，良为80～89分，可为60～79分，差为＜60分，分数越高表示肩关节功能越好。

2 结果

本组患者手术时间60～70分钟，平均 （67.0± 5.6）分钟，术中出血量40～55mL，平均（47.0±8.3）mL，所有患者的出血量均未超过60mL。本组23例患者均获得随访，随访6～11个月，平均8个月，骨折愈合时间平均（4.5±1.5）个月，未发生内固定物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合。6个月时ASES评分78～98分，平均（90.6±6.3）分，其中优15例，良6例，优良率为91.3%

3 讨论

NeerⅡ型锁骨远端骨折的手术方式包括克氏针张力带钢丝、锁骨喙突螺钉、锁骨钩接骨板、锁骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系统等等。传统的克氏针张力钢丝费用较低，但易出现克氏针断裂、松动、移位等内固定失效，造成骨折再移位、肩锁关节炎等并发症[3]。锁骨喙突螺钉为刚性固定，而肩锁关节为微动关节，出现螺钉松动、拔出可能性高，术后需长时间制动，易造成关节僵硬等问题，目前已较少使用。目前应用最为广泛的是锁骨钩接骨板，固定牢靠、允许早期活动，但术后相当比例的患者出现肩关节疼痛、肩关节外展上举受限，虽然经过康复训练可部分缓解，但仍需内固定拆除后才能解除症状。Hackenberger等[4]通过MRI检查发现这与接骨板钩部对肩峰下骨损伤有关。Nadarajah等[5]报道，拆除内固定时接骨板钩部磨损严重。吴晓明等[6]报道，97.5%的患者在术后1～3个月出现肩峰下骨侵蚀，而且随着锁骨钩接骨板使用的增多，时有接骨板断裂、应力性骨折等的报道[7]。锁骨远端解剖接骨板可以避免对肩锁关节的干扰，但如果远端骨块本身很小或粉碎严重，无法置入足够数量的螺钉或螺钉把持力差，易造成螺钉拔出、骨折再移位。Endobutton系统通过重建喙锁韧带维持锁骨垂直方向的稳定[8]，但其前后方向的稳定性差，且袢的长度恒定（5mm为单位变化），可能造成复位过度或不足。

Tight Rope锁扣带袢钛板系统操作简单，只需暴露喙突和喙锁韧带锁骨附着区，不切断三角肌，可以任意调整钛板距离、完全匹配实际的喙锁韧带长度，达到功能重建喙锁韧带，维持垂直方向的稳定，固定牢靠且符合生物力学固定的原则。微型接骨板2.4mm螺钉能够有效把持锁骨远端小的骨折块而不会进入关节腔和干扰肩锁关节，维持前后相的稳定性，且由于Tight Rope的存在，使螺钉不承受垂直应力、拔除风险很小，不需追求接骨板长度和螺钉数量。锁扣带袢钛板结合微型接骨板使得锁骨远端骨折获得多方向稳定，保留了肩锁关节的正常功能，术后即刻可以康复训练、不需长时间制动，肌肉萎缩、关节僵硬等并发症少，功能满意。

本文23例患者随访6～11个月，均骨折愈合，无内固定物失效、不愈合、畸形愈合，采用美国肩肘外科协会（ASES）评分系统评分，平均为（90.6±6.3）分，其中优15例，良6例，优良率为91.3%。作者认为锁扣带袢钛板结合微型接骨板治疗锁骨远端骨折符合生物学固定的原则，操作简单、固定可靠、不干扰肩锁关节，可早期康复训练、并发症少，值得临床推广。

[1] 王亦骢，姜保国.骨与关节损伤.5版.北京:人民卫生出版社，2012：718

[2] Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al．A standardized method for the assessment of shoulder function．J Should Elbow Surg，1994，3（65）:347

[3] Frigg A，Rillmann T.Intramedullary nailing of elavicular midshaft fractures with the titanium Elastic nail：problems and complications.Am J Sports Med，2009，37（2）：352

[4]Hackenberger J，Schmidt J，Altmann T.The effects of hook plateson the subacromial space-a clinical and MRI study.Z Orthop Ihre Grenzgeb，2004，142（5）:603

[5] Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin，et al．Clavicular hookplate:complications of retaining the implant．Injury，2005，36（5）:681

[6] 吴晓明，高伟，李凡，等．锁骨钩钢板内固定术后并发症分析．中华骨科杂志，2012，32（4）:331

[7] 张智盛，马绪巍，史景超，等．锁骨钩钢板内固定术后并发症原因分析及预防对策．浙江创伤外科，2013，18（5）:730

[8] 曹正品，姚阿莲，黄俊涛，等．Endobutton钢板结合克氏针固定治疗锁骨远端骨折．临床骨科杂志，2014，17（4）:400

*为通讯作者E-mail：78413219·163.com