桥本甲状腺炎合并甲状腺癌51例

魏嘉博

桥本甲状腺炎合并甲状腺癌51例

魏嘉博

目的：探讨桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的临床特征及手术治疗。方法：回顾性分析51例桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者的临床特征、手术疗效及术后随访情况。结果：51例均进行了适当范围的手术治疗，术后服用优甲乐；随访6～48个月，1例局部复发、1例发生颈部淋巴结转移，均行二次手术。结论：桥本甲状腺炎合并甲状腺癌临床表现无特异性，术前应全面检查，确诊后及时手术。

桥本甲状腺炎；甲状腺癌；诊断；外科治疗

桥本甲状腺炎(hashimoto's thyroiditis,HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。上世纪50年代有文献首次报道HT合并甲状腺癌，研究表明，HT可能是甲状腺癌的癌前病变[1-2]。2009年9月—2014年8月，我院共收治HT合并甲状腺癌患者51例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组51例，男15例，女36例；年龄29～65岁，中位年龄40岁。发现颈部肿物就诊27例，体格检查发现14例，声嘶2例，伴颈部疼痛6例，有压迫感3例。病程3个月至9年，平均3.6年。

1.2实验室及影像学检查抗甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)明显升高42例，甲状腺球蛋白升高38例。血清T3、T4测定，40例正常，9例升高，2例降低。TSH升高4例，降低6例，正常41例。B超提示弥漫性变伴结节45例，其中可疑恶性35例，行粗针穿刺活检明确病理，2例未提示癌变。

1.3手术方式及病理结果手术中快速冰冻切片，HT合甲状腺癌45例，准确率88.2%。常规石蜡病理切片，38例乳头状癌，髓样癌4例，滤泡状癌9例。肿瘤位于甲状腺腺叶一侧43例，8例双侧腺叶均有肿瘤组织。根据术中冰冻病理报告的病理分期进行手术方式的选择，行患侧甲状腺腺叶全切术、峡部切除术、患侧中央区淋巴结（Ⅵ）清扫术25例，患侧甲状腺腺叶切除、对侧分切除术、峡部切除、患侧中央区淋巴结（Ⅵ）清扫术9例，患侧腺叶、峡部切除、对侧部分切除、患侧功能性颈淋巴清扫7例，全叶切除、患侧全颈部淋巴结清扫术4例，常规病理证实的6例均行二次扩大切除手术。

1.4后续治疗常规行左旋甲状腺素片抑制替代治疗，剂量100～150μg/d，长期口服。年龄大于45岁行全叶切除的4例，均前往外院行I131治疗。

2　结果

随访51例，无失访者。随访6～48个月，中位37个月。2例因其他疾病死亡。1例出现局部复发，行全甲状腺切除并I131治疗。1例出现颈部淋巴结转移，行颈淋巴结清扫术。其余随访至2014年8月未见复发。术后出现手足麻木5例，治疗后痊愈。声音嘶哑6例。

3　讨论

3.1HT合并甲状腺癌发病率HT与甲状腺癌之间的关系很久之前就为人们所注意，但目前二者之间的确切关系仍然没有研究清楚。笔者认为，HT患者中发生甲状腺癌的发病率高。可能的发病机制：⑴RET/PTC（rearranged during transfection/papillary thyroid carcinoma）(RET原癌基因通过点突变或基因重排而激活其编码的酪氨酸激酶，RET经基因重排后被称为PTC癌基因)假说。认为炎症本身促进了重排的发生，即认为HT是甲状腺癌的前期病变[3]。⑵内分泌因素。HT患者由于自身免疫系统攻击甲状腺组织，机体处在一种甲状腺功能低下的情况下，TSH分泌会增高，刺激甲状腺出现上皮细胞反应性增生，长期造成甲状腺癌的发生[4]。⑶免疫系统调控因素。在HT患者中，器官特异抑制性T细胞功能障碍长期存在，使得局部免疫监视作用降低，导致甲状腺癌的发生。故推测HT和甲状腺癌为相关性的自身免疫性疾病[5]，具体的发病机制尚未明确。

3.2诊断单纯HT属于内科疾病，合并甲状腺癌后需进一步外科手术。目前HT合并甲状腺癌尚未特异性指标，所以误诊率高。抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）现在广泛应用于HT的诊断[6]，特异性较高，但合并甲状腺癌后诊断价值不高。根据临床经验，术前B超检查有较大的意义，影像学特点有[7]：⑴有沙砾样钙化。⑵结节回声低且欠均匀。⑶富含血管。⑷结节边界不规则，并向周围浸润。⑸横截面前后径大于左右径。另外，术前进行B超引导下粗针穿刺活检也有大的诊断价值。因此，笔者认为，将A-TPO、术前B超及B超引导下粗针穿刺活检等诊断方式结合起来，对其诊断有相当大的价值，准确率较高。

Wortsman等[8]提出，以下情况者为有手术探查指征：⑴ECT扫描有“冷结节”。⑵颈部淋巴结肿大伴粘连。⑶甲状腺肿大伴疼痛。⑷喉返神经受累、声音嘶哑。⑸甲状腺激素治疗后结节不缩小。⑹治疗过程中甲状腺对称或不对称性增大。此外，认为甲状腺有明显结节，尤其质地较硬者，B超提示甲状腺内有沙粒样钙化，以及针吸活检见不典型增生或癌可疑者，均应手术探查。由于HT合并甲状腺癌的诊断更多依赖于术中冰冻切片检查，因此镜检HT病变时，必须仔细观察，如有滤泡不典型增生，应重取标本，以免漏诊。

3.3治疗近年来，HT合并甲状腺癌主张积极的手术探查治疗。根据本组病例的手术方式，本人认为，不能盲目扩大手术范围，应该根据TMN分期及危险程度的分层分析，合理选择手术方式[9]。20%～90%的甲状腺癌患者，在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区。而28%～33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现。因此，甲状腺癌术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（N1a），择区性颈部淋巴结清扫术。对N1b的甲状腺癌患者，行侧颈区淋巴结清扫术[10]。术后需密切随访及行甲状腺素抑制/替代治疗，符合要求者行吸碘治疗。

3.4手术并发症HT合并TC患者更易出现术后并发症。原因：⑴HT合并TC患者的甲状腺质地硬，而且粘连严重，手术难度较高，可能造成喉返神经的损伤。⑵术者手术技术也有差别，熟练的术者出现并发症的概率小。因此，需要术前完善检查，明确HT诊断，最好能行粗针穿刺活检明确，手术时应有熟练术者指导，小心分离喉返神经，保护好神经，将出现声嘶可能性降至最低。

3.5预后HT合并甲状腺癌患者一般预后较好，这可能与甲状腺组织内大量浸润的淋巴细胞有关，后者抑制了肿瘤的生长和转移[11]。

3.6与甲状腺癌患者对照实验笔者曾将本组研究对象与均为甲状腺癌患者进行随机对照实验，就甲状腺癌发病率、术后并发症发生及术后复发转移情况进行过统计学分析，得出两组术后复发转移率及甲状腺癌发病率差异有统计学意义(P＜0.05），术后并发声音嘶哑发生率差异亦有统计学意义(P＜0.05），以上结果数据仅供参考。

HT患者中更易出现癌变，临床缺乏特异性的表现，术前诊断存在难度。采用甲状腺抗体检测、彩色多普勒B超、CT、同位素扫描及细针或粗针穿刺活检的联合检查，可提高诊断的准确率。该病手术难度大，并发症多，术者需合理选择手术方式，提高技术，减少并发症。术后转移复发的概率较小，但仍需规范术后随访，不断提高桥本甲状腺炎合并甲状腺癌诊治水平。

[1]Konturek A,Barczyński M,Wierzchowski W,et al.Coexistence of papillary thyroid cancer with Hashimoto thyroiditis[J].Langen⁃becks Arch Surg,2013,398(3):389-394.

[2]Prasad ML,Huang Y,Pellegata NS,et al.Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma(PTC)-like nuclear alterations ex⁃press molecular markers of PTC[J].Histopathology,2009,45(1): 39-46.

[3]Colotta F,Allavena P,Sica A,et a1.Cancer related inflammation,the⁃seventh hallmark of cancer:links to genetic instability[J].Carcino⁃genesis,2009,30(7):1073-1081.

[4]李惠，张凌，嵇庆海．桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的研究进展[J].中华外科杂志,2011,49(11):1042-1044.

[5}Zhang L1,Li H,Ji QH,et al.The clinical features of papillary thy⁃roid cancer in Hashimoto's thyroiditis patients from an area with a high prevalence of Hashimoto's disease[J].BMC Cancer,2012,12: 610.

[6]杨金新.甲状腺疾病患者两种血清甲状腺自身抗体的检测分析[J].临床和实验医学杂志,2013,12(18):1500-1501.

[7]Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American thy⁃roid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19 (11):1167-1214.

[8]Wortsman J,Wormer BA,McHenry CR.Hashimoto's thyroiditis: outcome of surgical resection for patients with thyromegaly and compressive symptoms[J].Am J Surg,2011,201(3):416-419.

[9]中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28(10)：779-797.

[10]龚燕平，田慧.甲腺结节与甲状腺癌的鉴别和最新诊疗方案和分化型甲状腺癌诊治指南解读 [J].中华老年多器官疾病杂志, 2013,12(2):28.

[11]Clark OH,Siperstein AE,Zeng QH,et al.Adenylate cyclase activi⁃ty as a predictor of thyroid tumor aggressiveness.[J].World J Surg,2009,12(4):528-533.

（收稿：2015-05-09修回：2015-10-26）

（责任编辑瞿 全）

R736.1

A

1007-6948(2015)06-0612-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.020

宁波大学附属鄞州医院普外科（宁波 315040）