腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂40例

吴 迪

腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂40例

吴 迪

子宫脱垂；腹腔镜；高位宫骶韧带悬吊术

子宫脱垂指子宫从正常位置沿着阴道的方向下降，宫颈外口下降到坐骨棘水平以下，或子宫全部脱出阴道口以外的现象，在老年妇女人群中的发病率较高[1]。手术目前是治疗子宫脱垂最有效的方法，宫骶韧带悬吊术作为一种临床手术方法可为患者保留合适长度的阴道，且不影响患者的性生活，受到广大患者及医生的青睐。另一方面，腹腔镜手术具有创伤小，恢复快等优势，正不断应用于多项临床治疗中[2]。笔者采用腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂患者40例，现报道如下。

1 临床资料

选取2011年10月—2013年10月我院妇科门诊子宫脱垂患者40例，年龄29～50岁，平均（38.2±4.8）岁；孕次 2～5 次，平均（4.2±1.1）次；产次 1～3 次，平均（1.9±0.8）次；病程 2～11 年，平均（6.0±3.0）年。均符合子宫脱垂诊断标准[3]。临床表现阴道均有肿物脱出并伴有下坠感，影响基本生活。根据美国1996年所提出的POP-Q分度[4]评定法，40例中子宫脱垂Ⅱ度22例，Ⅲ度18例。部分患者合并有阴道壁膨出。手术前行常规性宫颈刮片细胞学检查以排除宫颈病变。

2 手术方法

40例均采用用腹腔镜下双侧骶韧带高位悬吊术。全身麻醉后取膀胱截石位，常规消毒。在患者脐部位置做1cm的切口，将10mm的套管沿着切口位置插入到患者腹腔内，进行常规CO2气腹，成功后放入腹腔镜。先进行腹腔镜下宫骶韧带悬吊，在腹腔镜下观察患者的盆腹腔有无粘连，然后在患者的两侧下腹位置分别作10、5mm切口，相应置入10、5mm套管，探查双侧输尿管走形情况。并在其内侧注射比例为1∶20万肾上腺素生理盐水溶液5～10mL。待水分离输尿管和同侧的管骶韧带间隙后，电切开后腹膜，并向外侧推开输尿管，游离出宫颈后部的全层宫骶韧带约4cm左右，然后用1-0可吸收线环形缝合患者双侧宫骶韧带各3～4cm，缝到宫颈后部的骶韧带起始部位，拉紧并打结。探查同侧输尿管走形以及蠕动情况，对于部分患者还可同时用可吸收缝线环形缝合患者双侧宫骶韧带与直肠浆膜层，并封闭子宫直肠陷凹。取出举宫器，检查患者的子宫颈位置，使其宫颈距离阴道外口约为3cm。该手术过程无需加补片，在悬吊后探查各患者阴道穹隆位置，检查其阴道前后壁的脱垂状况，对合并有阴道壁膨出的患者还应进行阴道壁修复手术。

统计学方法：应用配对t检验对POP-Q分度变化进行评估，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[5]治愈：基本恢复解剖位置，症状基本消失；好转：阴道前后壁膨出现象有所好转，但未恢复到正常解剖位置，症状有所缓解；失败：解剖位置未恢复，症状没有好转，甚至加重。

3.2 结 果 40例平均手术时间（71.0±16.8）min，手术中平均出血量（82.1±20.5）mL，手术后排气时间和住院时间分别为（23.7±5.5）h、（5.1±1.1）天。40 例中治愈36例（90.0%），好转4例，无治疗失败患者。

3.3 手术前后POP-Q分度变化[4]手术前后行POPQ分度检查，除TVL点无变化，其余各点值术后均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

4 讨 论

子宫脱垂是中老年妇女尤其是绝经后妇女的常见疾病[6]。子宫脱垂患者的主要临床表现为自我感觉阴道内有异物脱出，常有下坠感及腰酸背痛，对患者的生活方式、社会交往以及家庭生活都会产生严重的负面影响，应尽力做到及早发现及时治疗。

表1 40例手术前后各观察点POP-Q变化（cm，±s）

表1 40例手术前后各观察点POP-Q变化（cm，±s）

注：Aa点：位于阴道前壁中线距离尿道外口3cm处；Ba点：指阴道顶端或前穹窿到Aa点间中阴道前壁上段中的最远点；C点：指宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端；GH：生殖裂的长度；PB：会阴体长度；TVL：阴道总长度；Ap点：位于阴道后壁中线距离处女膜3cm处；Bp点：指阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点；D点：指仍有宫颈时的后穹窿的位置。

观察点Aa Bb C GH PB TVL Ap Bp D手术前-0.1±1.0（0.3）-0.2±2.1（0.6）+2.2±0.9（0.2）+6.2±0.9（0.2）+2.5±0.6（0.2）+8.0±0.3（0.1）-1.4±0.7（0.2）-2.3±0.5（0.2）-4.1±0.7（0.2）手术后-2.3±0.4（0.1）-3.0±0.1（0.0）-5.5±0.4（0.2）+5.4±0.8（0.3）+3.2±0.8（0.3）+8.0±0.3（0.1）-2.8±0.3（0.1）-3.0±0.1（0.0）-6.9±0.2（0.1）P 0.000 0.001 0.000 0.012 0.011 1.000 0.000 0.004 0.000

临床常用手术方法有子宫悬吊手术、阴式手术等[7]。悬吊术的常见手术术式有骶骨阴道固定术以及骶棘韧带固定术等等[8-9]。然而实际中骶骨阴道固定术中往往需要较长的固定路径，且患者手术时常会大量出血，实际手术难度大，手术后还会改变患者阴道正常的解剖轴向等，对患者的性生活有一定的影响，故该种手术方式的应用受到一定限制。而子宫骶韧带中间部位则是相对比较坚固的悬吊点，悬吊术中重建的筋膜自患者的阴道前壁开始，和阴道后壁连续，可达到重建支持组织的目的，并有效防止肠膨出，更重要的是该手术术式保留了患者的子宫，可有效恢复患者盆腔器官的解剖结构。近年来，随着腹腔镜技术飞速发展，腹腔镜以其密闭的手术空间大大降低了术中术后的感染率，先进的手术器械如百克钳的运用，大大减少了术中出血，且对周围脏器挤压少、手术切口小，使患者术后恢复相对较快。腹腔镜在妇科领域的应用已相当广泛[10]。本组结果显示，采用腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术治愈率达90.0%。在患者的POP-Q分度检查中，除TVL值在手术前后没有变化外，手术后其余各点的值均比手术前有所改善（P＜0.05），也与胡惠英[11]、张坤[12]等的研究结果相一致。在手术缝合时应尽量避免因牵拉等原因而使输尿管附着的组织移位，进而阻塞输卵管的情况。应明确该种手术术式适合于中度以及重度子宫脱垂患者，以及重度阴道前后壁脱垂或穹窿部脱垂患者。如本研究中所选的40例子宫脱垂患者均为Ⅱ度、Ⅲ度患者，手术效果较好。手术中输尿管很容易损伤或梗阻，故建议相关手术医生在缝合患者的宫骶韧带之前，先将其盆腔边缘到宫颈水平的输尿管游离出来，以避免输尿管扭曲梗阻。手术中在宫骶韧带外侧注射含肾上腺素盐水于腹膜下后再打开侧腹膜，也可预防手术后输尿管损伤和梗阻。对于手术后可疑输尿管扭转或损伤的患者，可注入美蓝，并在膀胱镜或腹腔镜下观察输尿管开口以明确诊断。手术结束进行缝合时，应选用有足够强度的缝线，尤其以选用永久性不吸收的缝线为最佳。

腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂，具有手术所需时间短，术中出血量少，手术治愈率高，微创简单等优点，值得临床推广应用。

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［12］张坤，韩劲松.腹腔镜下高位骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂的疗效探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，14（2）：106-110.

（收稿：2014-05-29 修回：2014-07-26）

杭州市第一人民医院妇科（杭州 310006）