伴钝性腹部创伤的多发伤患者死亡危险因素分析

刘长峰 张 竝 俞 勇 陈 云 金 冶 潘 蕾

·调查研究·

伴钝性腹部创伤的多发伤患者死亡危险因素分析

刘长峰 张 竝 俞 勇 陈 云 金 冶 潘 蕾

多发伤；钝性腹部创伤；预后；独立风险因素

随着工业、交通运输业的发展，创伤的发生率越来越高，成为普通人群中第四位，45岁以下人群中首要的死亡原因[1]。严重创伤往往是多发伤，当其它部位与腹部创伤同时存在时，可因腹外损伤症状典型，而忽略了腹部检查，造成漏诊，后果严重。腹部创伤居创伤死亡第三位，其中85%为钝性腹部创伤[2]。钝性腹部创伤因病情复杂诊断相对困难，同时变化快，死亡率高，被当作是诊断和治疗的一项挑战[3]。如何及时准确的判断伴有钝性腹部创伤的多发伤的严重程度，找出危及生命的相关因素，并做出针对性治疗，对提高患者的救治成功率具有重要意义。本文回顾性分析了156例伴钝性腹部创伤的多发伤患者的临床资料，以探讨患者死亡相关高危因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年1月—2013年12月收住我院的钝性腹部创伤患者156例，救治成功138例，死亡18例。其中男132例，女24例；＜45岁112例，45～60岁 38例，＞60岁 6例；院前时间 0.5h～24h，中位时间2h，2h内入院者72例；休克38例，手术治疗118例；根据损伤严重度评分（injury severity score，ISS）[4]，将患者伤情分三级，≤16分 89例，16～25分42例，≥25分25例；腹膜炎体征阳性22例，胃损伤7例，十二指肠损伤2例，小肠损伤19例，结肠损伤8例，肝外胆道伤2例，肝损伤30例，脾损伤70例，胰腺损伤5例，肾挫伤39例，肠系膜损伤16例，网膜损伤4例，腹腔脏器联合损伤15例，颅脑损伤22例，胸部损伤18例，四肢损伤30例，其中10例在病情稳定后进行了骨折手术。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①伤后24h（包括24h）内至我院初诊的钝性腹部创伤患者；②经影像学诊断或者剖腹探查术证实有内脏损伤或血管损伤的患者；③年龄18～70岁。排除标准：①伴严重头颅、胸部、四肢损伤者（简明损伤评分，abbreviated injury scale，AIS≥3 分）[5]；②迟发型脾破裂患者；③研究所需大部分资料缺失者；④治疗终结前转院或自动出院者。

1.3 研究方法 从患者基本情况（年龄、性别、院前时间、休克、手术、ISS评分、腹膜炎）和受伤脏器部位（胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、结肠损伤、肝外胆道损伤、肝损伤、脾脏损伤、胰腺损伤、肾挫伤、肠系膜损伤、网膜损伤、腹腔脏器联合伤）两方面对可能与患者死亡相关的风险因素进行分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学处理，利用χ2检验或Fisher确切检验对分类资料进行单因素分析，对有统计学意义的资料，再进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 伴钝性腹部创伤的多发伤患者预后单因素分析

2.1.1 患者基本情况单因素分析 院前时间、休克、手术处理、ISS评分是患者死亡相关因素（P＜0.05）；年龄、性别、腹膜炎是患者死亡非相关因素（P＞0.05）。见表 1

表1 患者基本情况单因素分析

2.1.2 患者受伤脏器部位单因素分析 结肠损伤、肝损伤、胰腺损伤、肠系膜损伤、腹腔脏器联合伤为患者死亡相关因素（P＜0.05）；胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、肝外胆道损伤、脾损伤、肾挫伤、网膜损伤为患者死亡非相关因素（P＞0.05）。见表2

2.2 伴钝性腹部创伤的多发伤患者休克相关高危因素分析

2.2.1 伴钝性腹部创伤的多发伤患者休克单因素分析 结肠损伤、肝脏损伤、肠系膜损伤、腹腔脏器联合伤为患者休克相关因素（P＜0.05）；胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、肝外胆道损伤、脾脏损伤、胰腺损伤、肾挫伤、网膜损伤为患者休克非相关因素（P＞0.05）。见表 3

表3 休克单因素分析

2.2.2 伴钝性腹部创伤的多发伤患者休克Logistic多因素回归分析 结肠损伤、肝脏损伤为患者休克发生的独立风险因素（P＜0.05）。见表4

3 讨 论

钝性腹部创伤作为外科常见急症，往往是多发伤、复合伤，伤情复杂，进展快，死亡率高。因此在遇到多发伤患者时，若患者病情稳定，则需进行全面体检，避免遗漏腹部创伤诊断。同时为提高钝性腹部创伤患者救治成功率，我们需明确与患者死亡相关的高危因素。对我院156例伴钝性腹部创伤的多发伤患者临床资料的单因素分析显示，院前时间、休克、手术处理、ISS评分、结肠损伤、肝损伤、胰腺损伤、肠系膜损伤、腹腔脏器联合伤为患者死亡相关因素，Logistic多因素回归分析显示，休克、ISS评分、结肠损伤是钝性腹部创伤患者死亡的独立风险因素。针对休克的回顾性分析发现，结肠损伤、肝脏损伤、肠系膜损伤、腹腔脏器联合损伤是休克发生的相关因素，其中结肠损伤、肝脏损伤时休克发生的独立风险因素。

表4 休克多因素分析

自1974年在AIS的基础上提出ISS以来，AISISS评分就广泛应用于急诊创伤患者的伤情评估。本组资料显示，随ISS评分的增高，患者死亡率明显增加，16分以下患者死亡率为1.1%，16～25分间死亡率为2.4%，25分以上者死亡率可达64%，提示ISS评分对患者损伤严重度及生存率的预测具有重要意义。

结肠损伤多见于贯穿伤，在钝性腹部创伤患者中相对少见，但预后较差[6]。结肠壁薄，血供较差，肠内容物含大量细菌，是名符其实的“细菌库”，一旦破裂，大量肠道细菌、内毒素随粪便立即进入腹腔，往往造成弥漫性的腹腔感染，出现明显的临床及影像学改变，诊断一般不困难。文献[4]指出，结肠损伤诊治延迟，往往会导致弥漫性的腹膜炎，甚至引起感染性休克、多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）危及生命。本组资料也证实，结肠损伤是休克及死亡的独立危险因素。因此要重视结肠损伤的处理，在控制危及生命的大出血后，要及早进行手术，早期彻底冲洗腹腔，避免感染性休克及MODS的发生。

创伤性休克可由失血过多、急性泵功能衰竭、呼吸功能障碍、神经-血管功能紊乱等引起[7]，往往伴随在创伤救治的整个过程中，被认为是器官组织氧供不足的一种状态，即缺氧和氧债状态，这种状态多是由血流低灌注引起，也可由感染的高代谢和全身炎症反应引起[8]。本组临床资料中休克患者38例，其中以实质脏器损伤为主（n=21），空腔脏器8例，腹腔脏器联合伤8例，另有单独肠系膜损伤1例，共死亡17例。我们针对休克的回顾性分析发现，肝破裂、结肠损伤是休克发生的独立风险因素，肝脏血供丰富，损伤后失血量大，结肠有“细菌库”，这两个脏器损伤导致休克的机制与血流低灌注、感染引起氧债的理论相符。休克作为一个进行性发展的过程，如果在休克代偿期无法得到纠正，过度的代偿将会导致进一步的损害，使代偿期向失代偿期转变，成为不可逆性休克，从而出现弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合症、MODS等导致患者死亡[9]。目前虽然休克的治疗有了很多进展，但控制出血、恢复有效循环血量、纠正凝血障碍、恢复氧供仍是其基本机制[10]。

由于解剖位置特殊及典型临床症状缺乏，十二指肠损伤的诊治比较困难，死亡率较高，文献[11]报道十二指肠损伤死亡率约在6%～25%，若诊治延迟超过24h，其死亡率可高达40%[9]，我们这组资料中有十二指肠损伤2例均治愈，而且在我们的分析中，发现十二指肠损伤并非钝性腹部创伤患者死亡相关因素，我们考虑，这可能与十二指肠损伤患者较少，造成的样本不足有关，同时由于这两例患者早期出现了比较典型的腹膜刺激征，均在12h内进行了剖腹探查，且国内外多项研究表明，诊治的延迟是导致十二指肠损伤患者死亡的独立风险因素，因此我们不排除十二指肠损伤是钝性腹部创伤患者死亡独立风险因素的可能。

同样胰腺由于其解剖位置比较靠后，同时往往会与其它脏器损伤同时出现，容易被大出血肠道溢出等掩盖影像学表现[12]，缺乏明确的临床症状及生化指标，从而被认为是外科医生诊断和治疗的一大难题。在国内外文献报道中其死亡率高达12%～31%[13]，本组资料中有胰腺损伤5例死亡2例，所有患者胰腺损伤的AIS评分＜3分，我们认为，由于样本较小，不足以代表整体情况，不排除胰腺损伤是钝性腹部创伤患者死亡独立风险因素的可能。

基于上述分析，我们认为伴钝性腹部创伤的多发伤患者的死亡是多因素相互作用的结果。其中休克、结肠损伤、损伤严重度评分是患者死亡的独立风险因素，肝损伤、结肠损伤是休克发生的独立风险因素。在临床救治过程中，要重视对出血和感染的控制，警惕休克的发生。同时，由于本组十二指肠损伤和胰腺损伤的病例数较少，其未成为死亡独立危险因素的结果还不足以作出普遍性的结论，但相信本研究的结果仍能对今后多中心、前瞻性的临床研究提供较好的基础性资料。

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（收稿：2014-07-15 修回：2014-09-29）

浙江中医药大学附属浙江省立同德医院普外科（杭州310012）

张竝，Email：tdgeneralsurg@126.com