死亡与临终关怀在医学教育中的实施与思考

梁金锐，虞燕波，郑玉

由国际医学教育委员会（IIME）研究和建立的“全球医学教育最基本要求”（GMER）规定在任何国家培养的医生都应该达到的在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观等方面的最基本要求[1]。包括美国毕业后教育认证委员会（ACGME）也明确提出核心胜任力应该作为医学生最主要的培养目标和方向，它体现在以下六方面：患者照顾、临床知识和技能、人际交往能力、终身学习能力、职业精神、基于系统的实践。但我们目前对住院医师（包括七年制研究生）的规范化培训仍以“知识和技能”为重点，以临床知识和技能为教育内容和评价指标。这显然已不能与目前的卫生系统改革目标相匹配，不能满足“以患者为中心”的医疗保健发展目标。尤其在告知病情和临终关怀等患者照顾和医患沟通方面没有足够的重视和研究。郑柳宁[2]曾采用沟通行为量表对191名临床医学实习生进行测试，结果为20%左右的医学生觉得自己缺乏沟通行为的机会。如何将指导住院医师与患者沟通、交流并获得他们对治疗的理解与配合，是当前医学教育面临的新问题。

对2013年7月至2014年12月在首都医科大学附属北京友谊医院接受培训的内科住院医师及七年制研究生，进行了告知病情和临终关怀教育，包括讲座、讨论及结合到临床的多站式实际考试之中，培训过程中选取2个典型病例。病例1为急诊患者，男性，54岁，突发胸痛就诊，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”拟行介入手术治疗，但患者既往有“胃溃疡”病史，10年前曾有上消化道出血病史，此次手术可能出现哪些问题需向家属交待？病例2为男性，67岁，患者因呼吸困难入院，5年前曾患肝癌行导管化疗，此次经检查发现有肿瘤肺部、骨、肾上腺转移伴发胸腔积液。现家属要求积极救治，拒不出院，应如何处理？

告知病情培训中除了学习医学的相应法律法规外，还应重点强调人文关怀，给患者提问和思考的机会。沟通中需告知其初步和最终诊断、疾病特点、病情及准备拟行治疗的目的、具体方法和相关费用等。鼓励住院医师结合患者实际情况提出合理性建议、并对医疗行为做出预想效果及改善程度的判断。对可能出现的并发症、后遗症、意外情况和客观存在的各种医疗风险要有明确交待，最终与患者达成共识。我院组织在对39名经过3年住院医基地培训的住院医考试中进行了“告知坏消息”的测试，内容是以一名“经过支气管镜粘膜活检提示为腺癌，骨扫描发现多发骨转移，确诊为肺腺癌Ⅳ期，多发骨转移”患者为例，进行病情交待和与患者沟通。通过考试我们感到欣慰的是大多数考生都能够对此患者施以仁爱、同情。实际过程中也发现了一些值得我们思考的问题：①由于住院医师临床经验少，往往对病情的程度判断不够明确，讲解病情不够细致；②更多的关注医学知识的解答；③不注重体会患者的感受，一直自己叙述；④没有让家庭成员参与治疗建议；⑤交流和同情少，话语直白或专业术语多，患者难以理解，容易让患者产生焦虑、恐惧心理；⑥将自己的想法强加于人，夸大医疗能力；⑦医患双方达不成共识，医生仅仅是告知而已，不征询患者意见。上述结果的体会是医德人文教育不仅仅是落在书本上和口头，在与患者的所有医疗行为中都应该渗透其中，在实际工作中将医德与医疗实践密切结合，时刻体现出医生的职业道德和人文素养。早在1988年12月15日中华人民共和国卫生部就颁布了医德法规，如何将这些规范融入“临终关怀”的教学中，我们在后来的医师培训中进行了初步尝试，通过更多的具体实例，制定教学计划和内容。教学方法以互动形式为主，从尊重患者人格、隐私入手。站在患者的立场上换位思考，用通俗易懂的语言客观的解释病情，并在交谈过程中耐心倾听患者叙述，了解他们希望得到的信息后给予同情和抚慰。尽可能从具体的行为中帮助其克服恐惧、悲观、消极等不良情绪。鼓励患者与家人、医生和病友之间建立信任和关爱，适时调整治疗计划等，使住院医生们从观念上得到改变。

作为医生，目前我们还不能战胜所有疾病和衰老，让患者生命永恒。如何客观的解释病情和选择治疗不仅是医术问题，更是社会问题，是医务人员职业道德的体现。临终关怀是对晚期患者及其家属所提供的全面照护，晚期患者预期生命不超过6个月为标准。其宗旨是使患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适、安祥和有尊严地走完人生的最后旅程[3]。但是，目前很多人对于“死亡”不能正确理解和接受。特别是慢性疾病终末期的患者，如恶性肿瘤晚期，脏器衰竭等，患者及家属在身心上没有做好充足准备，住院医师过分强调治疗、检查、抢救等医疗行为，而忽视对患者的临终关怀。因此，我们将死亡教育与临终关怀作为必修课，通过学习逐渐建立起对于死亡的正确认识，尊重医学专业评判，维护临终患者的自身尊严。就此我们在临床教育中做了以下几方面的尝试：①临终患者的要求 ：临终患者在肉体上的要求主要是克服疾病所造成的诸如疼痛、憋闷等不适。 心理要求来讲主要是对其安全感的需求。国外报道21.6%的心衰患者伴有严重抑郁，发生率是普通人群的2-3倍。国内调查显示20%的心衰患者伴有焦虑，抑郁达23.4%，严重者可自杀[4,5]。②死亡的标准 ：第22届世界医学会议指导诊断标准为脑干死。③理解生命有极限：无论年龄、职位、生活在何处，其实每天都在面临着死亡的威胁；④尽量满足临终者的需求：临终者要承受病痛、心理和社会等各方面的压力，单靠药物支持远远不够。因此临终关怀者须有良好的沟通能力，公平对待生命，善意地理解他们的心理寄托，平和地解释病情，协助他们解除对死亡的恐惧。⑤正确实施临终救助：漠视生命和过度治疗，是困扰医生的两大难题。医生应出于专业的虑，根据患者实际情况和现有医疗水平做出抉择，一方面要符合医疗法律的原则，不能无原则的满足临终者的一切要求，或盲目跟从家属的意见；另一方面强调医疗的公平性，不浪费有限的医疗资源。

一个具有良好医德的医生才能取得患者的信任。做到尊重有礼、保护隐私、关怀同情，即便是坏消息或实施临终关怀也会让患者充满希望、有接受治疗的勇气。

[1]万学红,张肇达,李甘地,等. 全球医学教育最基本要求的研究与在中国的实践[J]. 医学教育,2005,2:11-3.

[2]郑柳宁. 医学生医患沟通行为及影响因素研究[D]. 中南大学硕士论文. 2009,5.

[3]孙慕义. 放弃治疗与生命质量[J]. 医学与哲学,2000,6(21):1-3.

[4]Goodlin SJ,Kutner JS,Connor SR,et al. Hospice care for heart failure patients[J]. J Pain Symptom Manage,2005,29(5):525-8.

[5]顾东风,黄广勇,何江,等. 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J]. 中华心血管杂志,2003,31(1):3-7.