两种血液净化方式治疗Ⅳ型心肾综合征疗效的比较

胡斌，姜小玉，陈磊

• 论著 •

两种血液净化方式治疗Ⅳ型心肾综合征疗效的比较

胡斌，姜小玉，陈磊

目的探讨连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）以及持续缓慢低效血液透析（SLED）对Ⅳ型心肾综合征患者的治疗效果。方法纳入2010年6月至2014年3月期间，连续收治的Ⅳ型心肾综合征患者54例，其中25例行CVVH治疗，29例行SLED治疗，观察比较两组患者治疗前后心功能改善情况、平均动脉压（MAP）、左室射血分数（LVEF）、血肌酐（Scr）以及尿素氮（BUN）的水平变化情况。结果两组患者治疗后心功能改善的疗效情况CVVH组总有效率为96.0%，明显高于SLED组总有效率（79.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前比较，CVVH组和SLED组患者治疗后Scr（361 ±46μmol/L、336±59μmol/L）和BUN[（19.4±4.8）mmol/L、（27.0±6.7）mmol/L）]水平较治疗前均有显著改善（P＜0.01）；CVVH组和SLED组MAP[（89.5±14.7）mmHg，（83.1±16.6）mmHg）]和LVEF[（59.5±7.2）%，（51.2±5.7）%]水平与治疗前相比明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），且CVVH组治疗后的MAP和LVEF改善程度显著优于SLED组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论两种治疗方法对Ⅳ型心肾综合征患者发作顽固性心衰皆有效，CVVH疗效优于SLED。

连续性血液净化；持续缓慢低效血液透析；Ⅳ型心肾综合征；心功能改善

Ⅳ型心肾综合征（慢性肾心综合征，CRS）是指慢性肾脏疾病导致心脏损伤、疾病或功能不全，尤其在终末期肾脏病患者中发病率和致死率较高[1,2]。目前，临床上主要采用血液透析（HD）的方法对CRS患者进行治疗，清除水分和毒素，降低患者的肾脏和心脏负担，常见的血液透析方法有间断性血液透析（IDH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、持续缓慢低效血液透析（SLED）等，但未见有关CVVH与SLED疗效对比的临床报道。本研究回顾性分析了我科血液透析中心2010至2014年期间，采用CVVH与SLED两种方式对54例Ⅳ型CRS患者的治疗作用及疗效对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2010年6月至2014年3月解放军第八六医院肾内科连续收治的长期常规血液透析尿毒症患者54例，其中男32例，女22例，年龄45～86岁，其中慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病15例，高血压肾病13例，多囊肾5例，狼疮性肾病2例，干燥综合征1例。纳入标准：①所有患者均符合急性透析质量倡议工作组（ADQI）Ⅳ型心肾综合征的诊断标准[3]，按美国纽约心脏病学会（NYHA）标准分级，均为心功能Ⅳ级；②原发肾脏病史＞4年；③所有患者均为常规采用强心利尿、血管扩张等药物系统抗心力衰竭及对症治疗后，症状体征无明显改善而接受血液净化治疗。排除标准：重症肺炎和（或）呼吸衰竭等严重合并症。54例患者按透析方式不同分为CVVH组和SLED组，治疗前两组患者性别构成、年龄、透析病程无统计学差异（表1）。

1.2 治疗方法

1.2.1 血管通路采用已有的动静脉内瘘或永久性颈内静脉导管。

1.2.2 抗凝策略采用低分子肝素钙，剂量个体化，有出血倾向者无肝素透析及滤过。

1.2.3 血液净化方法CVVH组：采用德国贝朗Diapact CRRT机器，滤器为贝朗Acute M（聚砜膜，膜面积1.5 m2），血流量180～220 ml/min，置换液流量3000～4000 ml/h，碳酸氢盐置换液，前稀释，超滤率个体化，开始24 h连续治疗，病情缓解后逐渐减少治疗时间和次数，改为每日或隔日1次日间治疗，每次8～12 h。SLED组：采用金宝AK96，透析器为尼普洛130-G（聚砜膜，膜面积1.3 m2），每周透析4～6次，每次8 h，血流量150 ml/min，透析液流量250 ml/min，于透析过程中视个体差异静脉补充10%葡萄糖酸钙10 ml以防止低血钙。两组均以3～7 d为一个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 检测项目两组患者治疗前后记录平均动脉压（MAP），应用彩色多普勒超声诊断仪测定左室射血分数（LVEF），静脉抽血，采用自动生化分析仪检测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）的水平变化。

1.3.2 心功能改善的疗效判定显效：心悸、气促症状明显缓解，心功能改善达Ⅱ级或以上，患者脱离透析；有效：心悸、气促症状部份缓解，心功能改善达Ⅰ级，患者需维持透析；无效：心功能无改善，或病情进一步恶化，家属放弃治疗及死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理所有数据均使用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组内比较采用配对t检验，计数资料用率表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后心功能改善的疗效比较25例CVVH患者中显效18例（72.0%），有效6

例（24.0%），无效1例（为死亡病例），总有效率为96.0%；29例SLED患者中显效14例（48.3%），有效9例（31.0%），无效6例（放弃治疗3例，死亡3例），总有效率为79.3%。CVVH组患者总有效率显著高于SLED组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后各项指标的比较治疗2周后，两组患者的Scr、BUN水平与治疗前相比均显著下降（P＜0.01），MAP、LVEF与治疗前相比明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；CVVH组MAP、LVEF水平改善程度优于SLED组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前、后MAP、LVEF、Scr和BUN的比较（±s）

注：MAP:平均动脉压；LVEF：左室射血分数；Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮；与同组治疗前比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与SLED组治疗后比较，cP＜0.05

组 别 MAP（mmHg）BUN（mmol/L）CVVH组（n=25）LVEF（%）Scr（μmol/L）治疗前 75.6±11.7 38.5±5.8 952±257 32.2±8.6治疗后 81.1±16.6a51.2±5.7a336±59b27.0±6.7b治疗前 73.1±10.8 37.3±6.2 930±299 31.6±9.8治疗后 89.5±14.7ac59.5±7.2ac361±46b19.4±4.8bSLED组（n=29）

3 讨论

心脏和肾脏在血液流变、内分泌和免疫等诸多方面都存在相互影响，具有较多相同的危险因素[4]。Ⅳ型CRS患者由于肾功能进行性恶化，长期处于持续低灌注状态，导致心脏功能衰竭，大量水钠潴留及酸碱失衡，电解质紊乱，对强心药和利尿药的反应性降低，进一步加重了肾脏损伤和心脏负荷，从而使患者心力衰竭加重，危及生命[5,6]。临床一般用血液透析这种非药物的治疗方法有效地排除体内多余水分和血液中的毒素，且有研究认为，增加血液透析次数可获得了较好的临床疗效，更加频繁的透析可能是Ⅳ型CRS治疗和预防的关键[7]。心功能分级、LVEF、MAP、Scr等指标都是目前临床上判断心脏和肾脏功能的重要指标[8,9]，通过本研究发现，两组患者经CVVH和SLED透析治疗后，各项指标都得到了显著改善，总有效率分别为96.0%和79.3%。

既往的研究显示，SLED与IHD相比，小分子溶质清除率高（Kt/V 1.3-1.5），血流动力学稳定，但对中大分子溶质清除欠佳[10]。而连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模拟肾小球工作方式连续超滤，相对于普通血液透析有明显优势，如血流动力学稳定、溶质清除率高、可为其他治疗手段提供支持等[11]，但临床上尚未见有关于CVVH与SLED治疗CRS患者的疗效对比的报道。本研究显示，两组患者治疗后Scr和BUN水平显著下降，说明两种透析方法对尿毒症毒素均达到一定的清除效果，这与张鹏鹏等[12]的研究结果类似。与治疗前比较和SLED组治疗后比较，CVVH组MAP和LVEF的改善差异显著（P＜0.05），这可能与CVVH对水分和血液中各种溶质的清除能力有关。CVVH通过大量的液体清除和补充置换液，可以持续有效地清除肾脏髓质在供血不足情况下产生的肾素等多余的心毒性物质和包括心肌抑制因子在内的许多炎症因子，改善血管功能及心肌的收缩力，使MAP和LVEF增加，从而改善患者心功能，使心悸和气促等症状明显缓解。

CVVH与SLED两种治疗方式对Ⅳ型心肾综合征患者心功能改善皆有效，CVVH在中大分子物质清除、心功能改善等方面疗效优于SELD，缺点是需另外配置置换液，治疗费用偏高；SLED可以用价格低廉的普通血液透析机达到平稳、高效的血液净化效果，对设备要求低、对专业技术要求低，减少了置换液配制和人力支出，治疗费用低。在经济情况允许的情况下，仍建议优先采用CVVH，对于经济无法承担CVVH的患者，SLED仍是一种有效的治疗手段。

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Comparison in curative effects of two ways of blood purification for treating IV-type cardiorenal syndrome

HU Bin*, JIANG Xiao-yu, CHEN Lei.*Department of Nephrology, Chinese PLA 86th Hospital, Ma'anshan 243100, Chian.

ObjectiveTo discuss the curative effects of continuous venovenous hemofihration (CVVH) and sustained low-effciency dialysis (SLED) in patients with IV-type cardiorenal syndrome (CRS).MethodsThe patients (n=54) were chosen from June 2010 to Mar. 2014, and 25 were treated with CVVH (CVVH group) and 29 were treated with SLED (SLED group). The improvement of heart function, and level changes of mean arterial pressure (MAP), LVEF, serum creatinine (Scr) and blood urea nitrogen (BUN) were observed and compared in 2 groups before and after treatment.ResultsThe total effective rate on heart function was 96.0% in CVVH group, which was significantly higher than that in SLED group (79.3%, P＜0.05). Compared with those before treatment, the levels of Scr (361±46 μmol/L, 336±59 μmol/L ) and BUN [(19.4±4.8) mmol/L, (27.0±6.7) mmol/L] decreased significantly, and MAP [(89.5± 14.7) mmHg, (83.1±16.6) mmHg] and LVEF [(59.5±7.2)%, (51.2±5.7)%] increased significantly in 2 groups after treatment (P＜0.05). The ameliorations of MAP and LVEF were more significant in CVVH group than those in SLED group (P＜0.05) after treatment.ConclusionThese two ways of blood purification all have curative effect on refractory heart failure in patients with IV-type CRS, and CVVH is superior to SLED.

Continuous blood purification; Continued slow inefficient blood dialysis; IV-type cardiorenal syndrome; Improvement of cardiac function

R692

A

1674-4055(2015)02-0264-03

2014-12-04）

（责任编辑：田国祥）

243100 马鞍山,解放军第八六医院肾内科

10.3969/j.1674-4055.2015.02.35