体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术对脑钠肽的影响

杨磊磊，张红超

• 论著 •

体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术对脑钠肽的影响

杨磊磊，张红超

目的探讨体外循环及非体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）对心功能的影响。方法选择2013年6月至2014年10月期间在空军总医院心血管外科行CABG的患者40例，女性14例，男性26例。按是否应用体外循环机随机分为体外循环组（CPB-CABG组）和非体外循环组（OPCABG组），每组各20例。于术前一天、术后12 h、24 h、36 h采集血浆标本，检测脑钠肽（BNP）含量。结果两组术后12 h、24 h、36 h较术前血浆BNP水平均明显升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与OPCABG组相比，CPB-CABG组术后12 h[（138.0±42.6）pg/mL vs. （266.0±52.1）pg/mL]、24 h[（258.0±38.3）pg/mL vs.（488.0±56.7）pg/mL]以及36 h[（186.0±43.6）pg/mL vs. （356.0±47.1）pg/mL] BNP水平升高，有统计学差异（P均＜0.05）。结论非体外循环较体外循环CABG对心功能的影响较小。

冠状动脉旁路移植术；脑钠肽（BNP）；冠心病

近年来随着生活水平的不断提高，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率呈明显上升趋势，介入治疗的广泛开展，使其死亡率降低。冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病非常有效的方法之一，通过重建血管能够改善心肌缺血，是许多危重病人的选择。Garrett等[1]在1964年首次报道在体外循环下应用大隐静脉进行升主动脉与CABG。近10年冠状动脉（冠脉）造影术的广泛开展使这一手术在我国快速发展。传统的CABG是在体外循环机下进行的，其优点在于提供静止的、无血的手术野，为吻合血管创造理想条件，缺点为手术时间较长，且与一些术后常见并发症密切相关，如神经损伤、全身炎症反应等[2]。随着医疗专业技术的不断进步，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）越来越受到心脏外科医生的重视，但关于两种术式仍存有争议[3]。脑钠肽（BNP）是反映心力衰竭的重要指标[4]，主要由心肌细胞分泌，具有利尿、利钠及抑制肾素-血管紧张素系统的作用。本研究通过检测血浆BNP水平，比较两种手术方式对心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2013年6月至2014年10月期间在空军总医院心血管外科行CABG的患者40例，女性14例，男性26例。纳入标准是左主干严重病变（狭窄＞50%）或者三支病变（三支血管狭窄＞75%），冠脉造影结果：左主干严重病变3例，三支病变37例，所有病例均是择期手术者。排除标准：①急诊手术；②肝肾功能不全；③急性心力衰竭（心衰）；④合并换瓣、主动脉置换等其它心脏手术者；⑤术前有感染性疾病。根据手术方法不同分为2组，体外循环（CPBCABG）组20例，OPCABG组20例。其中合并糖

尿病15例，合并高血压32例，两者皆合并7例。

1.2 方法所有患者术前均用低分子肝素抗凝，其他口服药物服用至手术当日，术前间断吸氧及适当锻炼。患者的桥血管选择：左主干、前降支及第一对角支选择左侧乳内动脉，其余各支选择大隐静脉。OPCABG组：药物诱导麻醉后行气管插管和机械通气，使用连续监测技术（5导联心电图、有创动脉压、中心静脉压）。常规正中胸骨切开术，桥血管准备好后及时给予肝素并监测激活凝血时间（ACT＞380 s），桥血管吻合完成并给予鱼精蛋白拮抗肝素，术后依据心率、心律及血压变化，随时调整药物用量（多巴胺、硝酸甘油等），呼吸频率维持12 次/min，潮气量控制在10 ml/kg，气道内压力为5～10 mmHg（1mmHg= 0.133kPa）。CPB-CABG组：术前处理、麻醉同上，转机前给予肝素，经主动脉及上下腔静脉建立体外循环。保持灌注压在60～80 mmHg，红细胞比容Hct＞20%，鼻咽温度维持在33～37℃，体温维持在20～32℃，灌注流量在60～80 ml/kg/min。手术完成后停止体外循环，用鱼精蛋白中和肝素，体外循环时间平均（75±14）min，升主动脉阻断时间平均（46±10）min。

1.3 BNP的测定分别在术前一天、术后12 h、24 h、36 h采集患者静脉血3 ml，通过荧光免疫法检测血浆BNP浓度，所用材料为BNP测试板，仪器为荧光免疫分析仪。

1.4 统计学处理统计软件采用SPSS 18.0。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较两组患者在年龄、性别比、冠脉病变部位、NYHA分级及左室射血分数比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 术前术后BNP浓度变化两组术后12 h、24 h、36 h较术前血浆BNP水平均明显升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与OPCABG组相比，CPB-CABG组术后12 h[（138.0±42.6）pg/mL vs.（266.0±52.1）pg/mL]、24 h[（258.0±38.3）pg/ mL vs. （488.0±56.7）pg/mL]以及36 h[（186.0± 43.6）pg/mL vs. （356.0±47.1）pg/mL] BNP水平升高，有统计学差异（P均＜0.05）（表2）。

3 讨论

2001年ACC/AHA关于心衰的指南指出，当BNP＞100 pg/ml时，提示左心功能不全或有症状的心衰[5]。BNP作为对心功能评估的一项重要指标越来越受到临床医师的重视。在手术过程中，心室容积及心肌血供的改变可能导致心肌细胞分泌BNP增加，引起血浆BNP水平的升高。Nozohoor等[6]研究发现，搭桥术后的患者血浆BNP水平升高，并且与术后不良事件及心衰的发生密切相关。由于患者均为择期手术，心功能III级的患者仅占5%，并且术前用药及适当锻炼使患者心功能转好，术前血浆BNP的浓度均较低。CAGB患者的BNP水平较术前均有升高，自24 h后有下降趋势，此结果与其他研究报道相符。此外，心脏外科手术的术后并发症的发生率高，如低心排综合征、术后出血、恶性心律失常等，然而对这些术后并发症的预测目前尚缺乏统一标准。有研究显示，心脏外科术后血浆BNP浓度的改变与术后左心功能的恢复明显相关[7]。BNP浓度与左室射血分数呈明显的负相关。研究显示，术后血浆BNP峰值与住院时间延长及1年病死率明显相关，CABG后血浆BNP水平能够预测术后并发症及术后1年的死亡率[8]。术后血浆BNP的浓度升高至峰值后逐渐降低，提示，CABG后心功能改善。CPB-CABG组术后血浆BNP浓度较OPCABG组升高，提示CPB-CABG组患者的心功能越低下，术后心房颤动的发生率越高。评估心功能通常使用心脏超声检查或者经食管心脏超声检查，但在术后早期患者因引流管、心电图导线、气管插管等因素限制了这两种方法的应用，而血浆BNP浓度检测方便，可迅速了解心功能状态，对于评估患者病情和指导治疗具有重要意义。有研究发现，半衰期长、稳定性高的氨基末端前体BNP在对术后房颤及心功能的评估方面均有重要意义，但是当肾脏功能不全时也会影响血浆中氨基末端前体BNP的水平[9]。

本研究结果表明，体外循环和非体外循环下CABG两种术式BNP均升高，但CPB-CABG对BNP的升高作用更明显，说明对心功能的影响较大。针对术前BNP水平较高患者应优先选择OPCABG。术后BNP的动态监测可及时了解患者心功能状态，对患者的预后评估、病情进展、治疗方案指导均有很大的意义。

[1] Garrett HE,Dennis EW,Debakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. seven-year follow-up[J]. JAMA,1973,223(7):792-4.

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[5] Lourenco P,Azevedo A,Araujo JP,et al. Natriuretic peptide system is not exhausted in severe heart failure[J]. J Cardiovasc Med(Hagers town),2009,10(1):39-43.

[6] Nozohoor S,Nilsson J,Algotsson L,et al. Postoperative increase in B-type natriuretic peptide levels predicts adverse outcome after cardiac surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2011, 25(3):469-75.

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Influences of cardiopulmonary bypass-coronary artery bypass grafting and off-pump coronary artery bypass grafting on level of brain natriuretic peptide

YANG Lei-lei*, ZHANG Hong-chao.*Clinical Medicine School of Chinese PLA Air Force, Anhui Medical University, Anhui 100142, China.

ObjectiveTo investigate the influences of cardiopulmonary bypass-coronary artery bypass grafting (CPB-CABG) and off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) on heart function.MethodsThe patients (n=40, female 14 and male 26) were chosen from June 2013 to Oct. 2014, and randomly divided into CPBCABG group and OPCABG group (each n=20). The plasma samples were collected for detecting level of brain natriuretic peptide (BNP) 1 d before surgery and 12 h, 24 h and 36 h after surgery.ResultsThe level of plasma BNP increased significantly in 2 groups 12 h, 24 h and 36 h after surgery (all P＜0.05). The level of BNP increased after 12 h [(138.0±42.6) pg/mL vs. (266.0±52.1) pg/mL], 24 h [(258.0±38.3) pg/mL vs. (488.0±56.7) pg/mL] and 36 h [(186.0±43.6) pg/mL vs. ( 356.0±47.1) pg/mL] in CPB-CABG group compared with OPCABG group (all P＜0.05).ConclusionOPCABG has less effect on heart function than CPB-CABG.

Coronary artery bypass grafting; brain natriuretic peptide; Coronary heart disease

R654.2

A

1674-4055(2015)02-0235-02

2014-11-20）

（责任编辑：姚雪莉）

100142 北京,安徽医科大学空军临床学院(杨磊磊);安徽医科大学空军临床学院心脏中心外科病区(张红超)

张红超,E-mail:zhanghc2002@gmail.com.

10.3969/j.1674-4055.2015.02.24