急性ST段抬高型心肌梗死患者入院血糖水平与心功能不全和GRACE评分的相关性分析

白玉蓉，靳志涛，鞠鹏，卢鑫

• 论著 •

急性ST段抬高型心肌梗死患者入院血糖水平与心功能不全和GRACE评分的相关性分析

白玉蓉，靳志涛，鞠鹏，卢鑫

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院血糖水平与心功能不全和GRACE评分的相关性。方法连续入选2007年1月至2009年12月因STEMI住院的患者244例，收集其人口学信息和临床资料并进行GRACE危险评分。根据入院随机血糖水平分为3组：Ⅰ组（血糖＜7 mmol/L，n=102）；Ⅱ组（7 mmol/L≤血糖＜11 mmol/L，n=102），Ⅲ组（血糖≥11 mmol/L，n=40）。分析其入院随机血糖水平和心功能不全、GRACE危险评分的关系。结果Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者随着血糖水平升高，女性患者（5.9% vs. 17.6% vs. 25.0%，P＜0.05）及糖尿病患者(8.9% vs. 33.3% vs. 95.0%，P＜0.05）比例增加。Ⅰ组患者心功能不全比例少于Ⅱ组及Ⅲ组（15.7% vs. 23.5% vs. 25.0%，P＜0.05）；GRACE评分值低于Ⅱ组及Ⅲ组及Ⅱ组 [（148.7±33.1） vs.（160.0±37.6）vs.（171.5±41.2），P＜0.05]，而Ⅱ组及Ⅲ组心功能不全患者比例及GRACE评分无统计学差异（P＞0.05）。相关分析表明入院即刻血糖水平与GRACE危险性评分（r=0.77，P=0.009）和心功能不全（tau＿b=0.248，P＜0.0001）有显著相关性。结论STEMI患者入院应激性血糖水平升高与住院心力衰竭和GRACE评分密切相关。无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院即刻血糖水平大于7 mmol/L时心力衰竭发生率明显增加。

急性ST段抬高型心肌梗死；随机血糖；心功能不全；GRACE评分

急性心肌梗死常合并应激性血糖升高，入院血糖水平与急性心肌梗死预后不良密切相关。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分可以对急性冠脉综合征（ACS）患者进行危险分层[1]，最初用于预测住院死亡率，后来演变为用于预测ACS患者自出院至6个月死亡风险、远期预后及介入治疗获益，GRACE评分值越高，患者发生心血管不良事件的风险越高。目前，入院血糖水平与急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心功能不全和GRACE评分的相关性分析的研究鲜有报道，本研究探讨了入院随机血糖水平与

STEMI患者住院期间心功能不全和GRACE评分的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续选择第二炮兵总医院2007年1月至2009年12月收治住院的STEMI患者244例，年龄27～87 岁；男性210例，女性34例。其中，糖尿病患者80例（32.8%），非糖尿病患者164例（67.2%）。根据入院随机血糖水平分为三组：Ⅰ组（血糖＜7 mmol/L，n=102）；Ⅱ组（7 mmol/L≤血糖＜11 mmol/L，n=102），Ⅲ组（血糖≥11 mmol/L，n=40）。排除标准：慢性心功能不全、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进或低下。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集收集研究对象的临床资料，包括年龄、性别、心率、血压，心功能分级（Killip），既往史（高血压病、高脂血症、2型糖尿病、肿瘤及慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能疾病等），记录患者住院期间发生的心血管事件和全因死亡率。

1.2.2 化验指标及其他辅助检查等收集随机血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、心肌酶、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等生化指标和心电图、超声心动图、胸片及冠状动脉造影资料。

1.2.3 相关定义随机血糖：指不考虑上次用餐时间，入院即刻抽取静脉血由氧化酶法检测血糖水平。2型糖尿病：依据WHO（1999年）2型糖尿病的诊断标准，即糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。心功能不全：采用Killip分级法评估心功能，心功能不全定义为Killip分级Ⅱ～Ⅳ级。其中Killip分级法Ⅰ级：无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野，静脉压升高，肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部啰音＞50%肺野，可出现急性肺水肿；Ⅳ级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。GRACE评分：使用EXCEL计算GRACE危险评分，参与评分的指标包括患者的年龄、心率、收缩压、血清肌酐水平、心力衰竭（Killip分级）、心电图ST段偏离、心肌酶升高及入院时是否有心跳骤停等8项指标（表1）[2]。

1.3 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用q检验，计数资料采用χ2检验，数据间相关性关系采用Pearson相关分析和Kendall等级相关分析；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者基线资料比较按照入院随机血糖水平分组后发现，Ⅱ组及Ⅲ组的2型糖尿病患者比例及糖化血红蛋白水平均较高，且三组间比较有统计学差异（P＜0.05）；三组患者间性别差异具有统计学意义（P＜0.05），随血糖水平升高，女性比例相对增多；Ⅰ组心功能不全患者比例少于Ⅱ组及Ⅲ组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），Ⅱ组与Ⅲ组心功能不全患者比例差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组患者GRACE评分及冠状动脉病变支数均较低，与Ⅱ组及Ⅲ组比较均有统计学差异（P＜0.05），而Ⅱ组及Ⅲ组GRACE评分无统计学差异（P＞0.05）；三组间死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 入院随机血糖水平和心功能、GRACE危险评分的相关性Pearson相关分析显示入院随机血糖水平与GRACE危险性评分呈显著正相关（r=0.77，P=0.009）；Kendall等级相关分析也表明心功能不全的发生率与入院随机血糖水平有明显相关关系（tau＿b=0.248， P＜0.0001）。

3 讨论

研究表明，无论是否伴有糖尿病，急性心肌梗死患者入院应激性血糖水平升高均与不良预后密切相关[2]，甚至有报道显示STEMI 30 d死亡率与入院血糖水平的相关性优于糖尿病[3]。GRACE危险评分主要用于预测ACS患者院内总体心血管事件的发生。该评分内容包括心脏复苏、血清肌酐水平、年龄、心率加快、收缩压上升、心力衰竭Killip分级、ST段偏离和肌钙蛋白增加水平等8项。该评分系统是建立在30个国家247家医院开展的100 000例ACS注册研究的基础之上，世界各国关于ACS预后判断应用较多，并能很好预测主要心血管事件。因此采纳该评分系统作为住院总体心血管事件的评估方法。

本研究结果显示入院即刻血糖水平较低的Ⅰ组患者的心功能明显好于血糖水平较高的Ⅱ组和Ⅲ组；Ⅱ组和Ⅲ组的GRACE分值明显高于Ⅰ组患者。表明STEMI伴入院即刻血糖水平升高的患者，心力衰竭发生率及未来发生心血管事件的总体风险高于血糖水平较低者。2013年来自日本的一项连续入选677例患者的研究显示[4]，STEMI的高血糖组（＞168 mg/dl）患者的心力衰竭患者明显多于低血糖组（＜168 mg/dl），糖尿病和女性患者在高血糖组的比例高于低血糖组，这与我们的研究结果一致。阜外医院在2009年报道了老年、女性、糖尿病是急性心肌梗死合并应激性高血糖的危险人群[5]。另外一项荟萃分析显示[6]，血糖大于8 mmol/L～10 mmol/L者，住院期间心力衰竭和心源性休克的发生率明显增加。本研究显示无论是糖尿病还是非糖尿病，入院即刻血糖水平大于7 mmol/L时心力衰竭的患者明显增加。而且随着血糖的升高，住院死亡率升高，但三组的差异未出现显著性，考虑与的研究的病例数较少或者与Ⅰ组入院即刻血糖水平规定的界值较低有关。前述来自日本的研究中，将高血糖的定义为9.3 mmol/L，结果显示高血糖组的住院死亡率（18%）显著高于低血糖组的死亡率（5%）[4]。

本研究进一步对入院即刻血糖水平与心功能不全的发生率，以及与血肌酐、GRACE评分的相关性进行分析，表明入院血糖水平与GRACE评分、及心功能不全的发生有显著相关性，提示急性心肌梗死患者入院应激性血糖水平升高与心力衰竭和总体心血管事件风险密切相关。2013年 Ardeshiri的研究表明入院血糖水平和年龄是心力衰竭和住院死亡的独立预测因子[7]。

在应激状态下体内儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素和生长激素等升糖激素的释放是急性心肌梗死血糖升高的重要原因，老年、女性患者在应激状态下出现胰岛素抵抗以及预先存在的糖耐量低减、空腹血糖异常和糖尿病在应激状态下血糖进一步升高也是引起血糖升高的原因。应激性高血糖通过促进氧化应激、加重内皮功能受损、凝血功能亢进以及对心肌细胞的直接毒性作用、扩大炎症反应等机制影响急性心肌梗死患者的心功能[8]。也有研究提示非糖尿病患者的血糖水平升高引起的微血管阻塞导致心肌梗死面积扩大、左心室功能进一步下降而增加住院主要不良心血管事件。因此，正确管理急性心肌梗死患者血糖可以改善其未来的预后。

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Correlation between admission plasma glucose level and cardiac insufficiency or GRACE scores in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

BAI Yu-rong*, JIN Zhi-tao, JU Peng, LU Xin.*Department of Cadre Ward, General Hospital of Chinese PLA Second Artillery, Beijing 100088, China.

ObjectiveTo investigate the correlation between admission plasma glucose level and cardiac insufficiency or GRACE scores in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients (n=244) were chosen from Jan. 2007 to Dec. 2009, and their demographic information and clinical data were collected and given GRACE risk scoring. All patients were divided, according their admission glucose level, into 3 groups: group I (glucose＜7 mmol/L, n=102), group II (7 mmol/L≤glucose＜11 mmol/L, n=102) and group III (glucose≥11 mmol/L, n=40). The relationship between admission plasma glucose level and cardiac insufficiency or GRACE scores was analyzed.ResultsThe percentages of female patients (5.9% vs. 17.6% vs. 25.0%, P＜0.05) and diabetic patients (8.9% vs. 33.3% vs. 95.0%, P＜0.05) increased as the increase of plasma glucose level in 3 groups. In group I, the percentage of patients with cardiac insufficiency was lower than that in group II and group III (15.7% vs. 23.5% vs. 25.0%, P＜0.05), and GRACE scores were also lower [(148.7±33.1) vs. (160.0±37.6) vs. (171.5±41.2), P＜0.05]. The percentage of patients with cardiac insufficiency and GRACE scores had no statistical difference between group II and group III (P＞0.05). Correlation analysis showed that admission plasma glucose level was significantly correlated to GRACE scores (r=0.77, P=0.009) and cardiac insufficiency (tau_b=0.248, P＜0.0001).ConclusionThe stress increase of admission plasma glucose level is closely correlated to admission heart failure and GRACE scores in STEMI patients. When admission plasma glucose level is higher than 7 mmol/L, the incidence of heart failure will increase significantly in patients with or without diabetes.

ST-segment elevation myocardial infarction; Random plasma glucose level; Cardiac insufficiency; GRACE scores

R541.4

A

1674-4055(2015)02-0232-03

2014-11-16）

（责任编辑：田国祥）

100088 北京,第二炮兵总医院干部病房(白玉蓉,鞠鹏),心内科(靳志涛,卢鑫)

白玉蓉,E-mail:baiyurong2008@aliyun.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.23