左室限制性充盈障碍与急性心肌梗死新发房颤的关系研究

赵玉英，卫亚丽，丁超，齐书英，孙家安，王冬梅

• 论著 •

左室限制性充盈障碍与急性心肌梗死新发房颤的关系研究

赵玉英，卫亚丽，丁超，齐书英，孙家安，王冬梅

目的研究左室限制性充盈障碍与急性心肌梗死（AMI）新发心房颤动（房颤）的关系。方法回顾性分析AMI患者288例，患者住院后1～3 d均行超声心动图检查。根据是否有新发房颤分为房颤组和非房颤组。对两组患者的性别、年龄、梗死部位、心功能分级、危险因素、冠状动脉病变支数、药物应用等临床特征及左室射血分数、左房内径、E/A比值等超声心动图参数进行比较，并对临床及超声心动图参数与新发房颤的关系进行了单因素及多因素logistic回归分析。结果入选患者中新发房颤发生率14.2%（42/288）。两组患者临床及超声指标比较，房颤组女性比例、平均年龄、Killip分级≥Ⅱ级比例、左心房内径、左室限制性充盈障碍的比例、利尿剂使用率、冠状动脉三支病变的比例均高于非房颤组患者（P＜0.05～0.01）。多因素Logistic回归分析发现年龄＞65岁、左心房内径＞40 mm、Killip分级≥Ⅱ级、左室舒张功能限制性充盈障碍是AMI患者出现新发房颤的独立危险因素，OR值及95%CI分别为2.28（1.78～4.97），1.71（1.13～2.86）, 1.49（1.03～1.74）和 2.58（1.64～3.75）。结论左室限制性充盈障碍是急性心肌梗死新发房颤的独立危险因素。

急性心肌梗死；心房颤动；左室舒张功能不全；左室限制性充盈障碍

心房颤动（房颤）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常见的并发症，文献报道急性心肌梗死后房颤的发生率为6%～19%。研究表明，急性心肌梗死患者合并新发房颤其短期死亡率和远期心脑血管不良事件发生率均明显高于单纯心肌梗死患者[1]。新发房颤的早期预测和处理对降低患者死亡率和改善预后具有积极意义。然而，目前尚缺乏有效手段预测急性心肌梗死患者病程中房颤的发生。已有文献报道左室舒张功能不全与非瓣膜性房颤的发生有关[2]，左室舒张功能不全时，左心房压力持续升高造成左心房重构被认为是发生房颤的关键特征。动物实验和临床观察均提示升高的左心房压力和急性的左心房扩张增加发生房颤的易感性[3]，在心肌梗死的急性期由于左室充盈压的急剧升高引起左房压力的升高，可能也是触发房颤的一个预测因素。左室限制性充盈障碍为左室舒张功能不全的最严重表现，反映了左室充盈压的明显增高[4]。本研究通过观察急性心肌梗死患者超声心动图左室舒张功能指标尤其是左室限制性充盈障碍与新发房颤的关系，探讨左室限制性充盈障碍对急性心肌

梗死患者新发房颤的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2011年1月至2013年1月期间收住白求恩国际和平医院心脏内科监护室急性心肌梗死患者288例，年龄35～85（68.3±18.1）岁，其中男性228例，女性60例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）130例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）158例。247例患者在住院期间进行靶血管介入治疗。急性心肌梗死诊断标准[5]如下：心脏生化标志物（肌钙蛋白I）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位，并有以下至少l项心肌缺血的证据：①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 新发房颤定义为：患者既往无房颤病史，住院期间心电监护或心电图检查发现房颤。本研究中新发房颤均为阵发性房颤。排除标准：既往有房颤病史、严重的心脏瓣膜病变、先天性心脏疾病、冠状动脉旁路移植和其他心脏手术史、超声心动图二尖瓣中至大量反流者、甲状腺疾病及资料不全患者。

1.2 临床资料收集患者性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病及血脂异常病史；入院时心率、血压等生命体征；所有患者在心脏监护室治疗期间接受24 h持续心电、血压、氧饱和度检测，住院期间均接受经胸心脏彩超检查；对心电监护记录及心电图进行回顾分析，明确患者病程中是否出现过新发房颤。

1.3 超声心动图检查所有患者均在入院的1～3 d内行床旁超声心动图检查，如检查当时为房颤，房颤转复后重新测量超声心动图指标，以窦性心律测量的超声心动图指标进行统计学分析。应用GE VIVID7超声诊断仪，探头频率H3.5 MHz，心尖四腔切面应用改良的Simpson 法计算左心室容量和左室射血分数。应用二维指导下的M型超声测量左心房前后直径。

脉冲频谱多普勒记录心尖四腔切面舒张期过二尖瓣血流频谱，获得E峰的充盈速度和A峰的充盈速度，以及E/A比值和E峰减速时间（DT）。根据二尖瓣E/A比值和DT将左室舒张功能不全分为3级[6]：舒张功能1级：左室主动松弛功能受损，舒张早期左室压力下降缓慢，充盈量减少，舒张晚期充盈量相对增加，导致E/A＜1和DT 延长，E/A＜0.75，DT＞250 ms，为舒张功能轻度减低；舒张功能2级：舒张功能受损进一步加重，出现左室顺应性下降和左室舒张末压、左房压相应增高，由于舒张早期左室压变化不大，致该期左房室间压差增大，使得E/A比值加大，DT 缩短，由前述异常状态又恢复到正常范围，又称为假性正常化；舒张功能3级：舒张晚期左室顺应性严重受损时，舒张中晚期压和左房压明显增高，导致舒张早期左房室间压差加大、充盈速度增加，但又随之迅速达到零平衡，此种压差状态甚至持续到舒张晚期，表现为舒张早期E峰高尖，舒张晚期A峰低矮甚至消失，E/A＞1.5和DT＜130 ms，诊断为限制性充盈障碍。

1.4 统计学方法计数资料用百分率表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，两组均数的比较采用t检验，单因素及多因素Logistic回归分析评估限制性充盈障碍与新发房颤的关系，单因素分析有意义的变量进入多因素logistic回归分析（后退法）。自变量年龄的构成赋值＜55岁、56～65岁、＞65岁，X分别为1、2、3；Killip分级的构成赋值，KillipⅠ级为1，Killip Ⅱ-Ⅳ级为2；左房内径（LA）的构成赋值，LA≤40 mm为1，＞40 mm为2；左室射血分数（LVEF）≥45%为1，＜45%为2；左室限制性充盈障碍模式，否为1，是为2。因变量Y有新发房颤Y=1，无新发房颤Y=0，使用stata7.0软件进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性心肌梗死合并新发房颤的临床特征288例入选病例中新发房颤41例，发生率14.2%，从心肌梗死发生至出现房颤的时间为1～7（4.5 ±2.1） d。根据是否发生房颤分为两组，房颤组和非房颤组。两组患者高血压、高脂血症、2型糖尿病以及急性心肌梗死类型（ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）的比例均无统计学差异（P＞0.05）。房颤组女性比例高于非房颤组（36.6% vs. 20.6%，P=0.002）， 平均年龄大于非房颤组[（70.8±10.6）岁 vs.（56.4±12.0）岁，P＜0.001]，观察期间心功能不全即Killip分级≥Ⅱ级的比例显著高于非房颤组（68.3% vs. 23.9%，P＜0.001），房颤组的利尿剂使用率高于非房颤组（63.4% vs. 23.5%，P＜0.001）。冠状动脉造影显示，房颤组三支病变的比例显著高于非房颤组（53.7% vs. 29.9%，P＜0.05），两组的临床特征比较详见表1。

2.2 急性心肌梗死合并新发房颤的超声心动图特征房颤组与非房颤组比较，房颤组患者左心房内径明显增大[（44.6±9.3）mm vs. （38.5± 10.1）mm，P＜0.001）]，左心室射血分数较低[（42.5±14.6）% vs. （50.7±12.8）%]，但两组无统计学差异（P=0.08），反映舒张功能的E/A值（1.2±0.8 vs. 0.8±0.6）、DT时间[（150.6±

38.1）ms vs. （198.5±45.3）ms]两组有统计学差异，限制性充盈障碍的比例房颤组显著高于非房颤组（43.9% vs. 18.6%，P＜0.05）。两组间左室舒张末内径无统计学差异。急性心肌梗死房颤与房颤组超声心动图参数比较详见表2。

2.3 心肌梗死患者新发房颤危险因素的多元logistic回归分析将年龄、左心室射血分数、左心房内径、Killip分级、左室限制性充盈障碍纳入自变量，新发房颤为应变量，分别进行单因素及多因素logistic回归分析发现，年龄＞65岁、左心房内径＞40 mm，Killip分级≥Ⅱ级，左室舒张功能限制性充盈障碍是AMI患者出现新发房颤的独立危险因素，其中左室限制性舒张功能不全是急性心肌梗死患者新发房颤最强的危险因素（OR=2.58，95%CI：1.64～3.75，P＜0.001）（表3）。

3 讨论

AMI患者病程中出现新发房颤在临床中比较常见，Jabre等[1]荟萃分析发现并发房颤的AMI患者与窦性心律患者相比总体死亡率增加40%。然而与其他严重的室性心动过速、心力衰竭等并发症相比，新发房颤通常并没有被临床医生认为是一种严重的心血管事件。因此，对急性心肌梗死患者新发房颤进行早期预测和干预具有重要的临床价值。本组研究中AMI患者病程中出现新发房颤的比例为14.2%，与国内外报道基本一致。目前研究认为AMI新发房颤与高龄、Killip分级及心房缺血梗死等多种因素相关[7,8]。其中，Killip被认为与新发房颤关系最为密切。本研究中多因素logistic回归分析也同样观察到年龄＞65岁（OR=2.28，95%CI：1.78～4.97，P=0.007）和KillipⅡ-Ⅳ级（OR=1.71，95%CI：1.13～2.86，P=0.009）都是新发房颤的独立危险因素。以往研究较多关注AMI后收缩功能对预后的不良影响以及防治措施。较少关注舒张功能。越来越多的研究表明舒张功能不全与收缩功能不全有同样甚至更差的不良预后[9]。多普勒超声心动图评估左室充盈动力学与心导管方法有很好的相关性，且具有实时、便捷、可重复性等优势。超声心动图通过二尖瓣血流频谱E/A限制性充盈模式是严重左室舒张功能不全的表现，研究[10]证实限制性充盈障碍是继年龄、Killip分级后AMI不良事件的又一独立预测因子。急性心肌梗患者即使左室收缩功能正常或已经成功再血管化，早期阶段就表现为限制型充盈障碍者预示着左室重构的发生[11]，而左室重构是AMI预后不良的重要因素。Hillis等[12]研究提示，AMI后左室轻度舒张功能受损的患者病死率增加，而调整了年龄、左室收缩功能和Killip分级后，左室舒张功能轻度受损对患者病死率的影响不复存在。原因考虑左室舒张功能轻度受损的患者左室充盈压一般都正常。这就提示升高的左室充盈压才是左室舒张功能不全与预后之间的重要纽带。而限制性充盈障碍与增高的左室充盈压高度相关。AMI后由于心肌缺血、细胞坏死、微血管功能障碍和节段性室壁运动异常都

会影响心肌主动松弛的速率，除此之外，间质水肿、纤维细胞增殖和瘢痕形成直接影响左室腔的僵硬度，这些左室结构的改变和心肌僵硬度的增加导致左室充盈压的增高。

Jons等[13]对62例AMI合并左室射血分数≤40%患者的2年随访中发现，在调整了年龄、性别、NHYA心功能分级和高血压等因素后左室舒张功能不全是新发房颤和主要心血管事件的独立预测因子。Celik等[14]观察了157例AMI病例，发现左室舒张功能不全超声心动图指标中限制性充盈障碍与新发房颤高度相关。本研究中AMI后左室限制性充盈障碍的发生率为22.2%（64/288），其中房颤组43.9%，非房颤组18.6%，两组比较有显著性差异，进一步多因素logistic回归分析，左室限制性充盈障碍是新发房颤的最强独立危险因素（OR=2.58，95%CI：1.64～3.75，P＜0.001）。可以用于AMI后新发房颤的预警指标。

左心房作为肺血管床与左心室之间的一个通道，其排空主要依赖左心室的充盈状态，当左心房排空面对的是增高的左室舒张末压时，左心房压力会升高，由于左房壁较薄, 对压力的耐受性较差，会导致左心房增大，在动物模型中左心房压力增高导致的左心房扩张使得左房心肌的动作电位有效不应期缩短，通过左房牵张激活的离子通道使得房颤易感性增强。在限制性充盈障碍的急性心肌梗死患者房颤事件增多与左室充盈压增高引起左房压力的急性增高和对房颤的易感性增高有关[15]。本研究中急性心肌梗死后房颤组左心房直径显著大于非房颤组，进一步多因素logistic回归分析，左心房直径＞40 mm是新发房颤的独立危险因素（OR=1.49，95%CI：1.026～1.74，P=0.01）。提示左房增大与AMI急性或/和慢性左室充盈压增高有关，为AMI新发房颤的危险因素。

本研究表明左心室限制性充盈模式是心肌梗死后新发房颤的独立危险因素。无论是左心室收缩功能正常还是减低，左室限制性充盈模式都与新发房颤的风险增加有关。之前的研究显示左室射血分数降低与限制性充盈模式并存时新发房颤相关，因此低估了限制性充盈模式在新发房颤发生中的重要性。

因此心肌梗死后及时的超声心动图检查评价左室的收缩及舒张功能，采取积极的治疗策略，合并限制性充盈模式的患者，左心室充盈参数随着时间及治疗有可能会改善，从而减少房颤的发生、改善患者的预后。

[1] Jabre P,Roger VL,Murad MH,et al. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis[J]. Circulation,2011,123(15):1587-93.

[2] Tsang TS,Gersh BJ,Appleton CP,et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the fir st diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women[J]. J Am Coll Cardiol,2002, 40(9):1636-44.

[3] Bode F,Katchman A,Woosley RL,et al. Gadolinium decreases stretchinduced vulnerability to atrial fibrillation[J]. Circulation,2000,101(18): 2200-5.

[4] 赵玉英,李俊峡. 超声心动图评价急性心肌梗死患者左室充盈压的临床意义[J]. 华北国防医药,2008,20(2):48-50.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2010,38(8):675-90.

[6] Moller JE,Pellikka PA,Hillis GS,et al. Prognostic importance of diastolic function and filling pressure in patients with acute myocardial infarction[J]. Circulation,2006,114(5):438-44.

[7] 刘晓东,张冠茂,刘节武,等. 急性心肌梗死患者住院期间新发心房颤动的多因素分析[J]. 中国医科大学学报,2013,42(11):1036-8.

[8] Alasady M,Shipp NJ,Brooks AG,et al. Myocardial infarction and atrial fibrillation: importance of atrial ischemia[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2013,6(4):738-45.

[9] Gorelik O,Almoznino-Sarafian D,Shteinshnaider M,et al. Clinical variables affecting survival in patients with decompensated diastolic versus systolic heart failure[J]. Clin Res Cardiol,2009,98(4):224-32.

[10] Poulsen SH,Jensen SE,Gotzsche O,et al. Evaluation and prognostic significance of left ventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiography in the early phase of a first acute myocardial infarction[J] . Eur Heart J,1997,1818(12):1882-9.

[11] Quintana M,Edner M,Kahan T,et al. Is left ventricular diastolic function an independent marker of prognosis after acute myocardial infarction[J]? Int J Cardiol,2004,96(2):183-9.

[12] Hillis GS,Ujino K,Mulvagh SL,et al. Echocardiographic indices of increased left ventricular filling pressure and dilation after acute myocardial infarction[J]. J Am Soc Echocardiogr,2006,19(4):450-6.

[13] Jons C,Joergensen RM,Hassager C,et al. Diastolic dysfunction predicts new-onset atrial fibrillation and cardiovascular events in patients with acute myocardial infarction and depressed left ventricular systolic function: a CARISMA substudy[J]. Eur J Echocardiogr,2010,11(7):602-7.

[14] Celik S,Erdöl C,Baykan M,et al. Relation between paroxysmal atrial fibrillation and left ventricular diastolic function in patients with acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2001,88(2):160-2.

[15] Rosenberg MA,Manning WJ. Diastolic Dysfunction and Risk of Atrial Fibrillation: A Mechanistic Appraisal[J]. Circulation,2012,126(19):2353-62.

Relationship between left ventricular restrictive filling dysfunction and risk of new-onset atrial fibrillation after acute myocardial infarction

ZHAO Yu-ying*, WEI Ya-li, DING Chao, QI Shu-ying, SUN Jia-an, WANG Dong-mei.*Department of Cardiology, Bethune International Peace Hospital of Chinese PLA, Shijiazhuang 050082, China.

ObjectiveTo study the relationship between left ventricular restrictive filling dysfunction and risk of new-onset atrial fibrillation (AF) after acute myocardial infarction (AMI).MethodsThe data of 288 AMI patients were retrospectively analyzed, and all patients were given echocardiogram examination within 1 d to 3 d after hospitalization and then divided into AF group and non-AF group. The data of sex, age, infarction position, NYHA grading, risk factor, number of diseased coronary vessels, drug administration, LVEF, LVEDd and ratio of E/ A were compared between 2 groups. The relationship between clinical or echocardiogram parameters and new-onset AF were given single factor and multi-factor Logistic regression analysis.ResultsThe incidence of new-onset AF was 14.2% (42/288) in all included patients. The percentages of female patients and patients with Killip≥Ⅱ, left ventricular restrictive filling dysfunction and 3-vessel lesion, average age, LVEDd, diuretics usage rate were all higher in AF group than those in non-AF group (P＜0.05 to P＜0.01). Logistic regression analysis found that age＞65 (OR=2.28, 95%CI: 1.78～4.97), LVEDd＞40 mm (OR=1.71, 95%CI: 1.13～2.86), Killip≥Ⅱ (OR=1.49, 95%CI: 1.03～1.74) and left ventricular restrictive filling dysfunction (OR=2.58, 95%CI: 1.64～3.75) were independent risk factors of new-onset AF.ConclusionLeft ventricular restrictive filling dysfunction is a independent risk factor of new-onset AF of AMI.

Acute myocardial infarction; Atrial fibrillation; Left ventricular diastolic dysfunction; Left ventricular restrictive filling dysfunction

R541.4

A

1674-4055(2015)02-0225-04

2014-11-12）

（责任编辑：田国祥）

050082 石家庄,白求恩国际和平医院心血管内科

赵玉英,E-mail: sigridzhao@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.21