rhBNP对急性心肌梗死早期高危患者心功能及左室重塑的影响

乔慧斌，李莉，郭任维，李建国，王全义

• 论著 •

rhBNP对急性心肌梗死早期高危患者心功能及左室重塑的影响

乔慧斌，李莉，郭任维，李建国，王全义

目的研究重组人脑利钠肽（rhBNP）对急性心肌梗死早期高危患者早期心功能及左室重塑的影响。方法选取2013年1月至2014年09月山西医科大学附属汾阳医院心内科收治的首次急性心肌梗死（AMI）患者52例，男性28例，女性24例，年龄41～75岁，平均年龄（60.8±9.8）岁。所有患者随机分为rhBNP组（n=23）和对照组（n=29）。对照组仅给予常规治疗，rhBNP组在常规治疗的基础上静脉泵入rhBNP3～5 d。测定两组患者入院即刻、入院1周后N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd），记录1周后心功能Killip分级、心源性死亡。结果两组入院1周后临床心功能Killip分级情况以及心源性死亡比例比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。与治疗前比较，治疗后对照组NT-proBNP水平升高，rhBNP组降低，差异有显著统计学意义（P均＜0.01）。两组治疗后较治疗前LVEF升高，LVEDd增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与对照组治疗后比较，rhBNP组NT-proBNP水平降低[（2204.94±830.90）pg/ml vs. （1498.29±707.33）pg/ml]，LVEDd减少[（53.60±5.25）mm vs. （49.87±3.36）mm]，差异有明显统计学意义（P均＜0.01）。结论AMI早期高危患者及早应用rhBNP治疗可以有效改善心功能、抑制早期左室重塑。

重组人脑钠肽；急性心肌梗死；心功能；左室重塑

N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）对急性心肌梗死（AMI）预后的预测价值受到广泛关注。刘向阳等[1]研究发现AMI早期NT-proBNP≥900 pg/ml的患者心力衰竭、复发性心肌缺血、心源性死亡发生率较高。目前已有大量研究证实基因重组人脑钠肽（rhBNP）治疗AMI合并急性心力衰竭可有效改善心功能、抑制心室重塑。但对AMI早期高危患者（发病48 h以内、NT-proBNP≥900pg/ml、心功能Ⅰ级）治疗效果如何，鲜有报道。本研究旨在探讨rhBNP对AMI早期高危患者心功能及左室重塑的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选取2013年1月至2014年9月山西医科大学附属汾阳医院心内科收治的首次AMI患者52例，男性28例，女性24例，年龄41～75岁，平均年龄（60.8±9.8）岁。入选标准：（1）所有患者均符合中华医学会心血管病分会指导的AMI诊断标准[2]：心脏生物标志物增

高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位值，并有以下至少一项心肌缺血的证据：①缺血症状；②指示新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据提示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。（2）发病48 h内，检查NT-proBNP≥900 pg/ml，心功能I级的患者。排除标准：心脏瓣膜病；扩张型、肥厚型、限制型心肌病；缩窄性心包炎；既往有心肌梗死及心力衰竭病史；严重肝肾功能障碍；恶性肿瘤、结缔组织病；应用机械通气；心源性休克或收缩压＜90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；肺栓塞、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病；哺乳、怀孕或计划怀孕。所有患者随机分为rhBNP组（n=23）和对照组（n=29）。

1.2 治疗方法两组均给予AMI常规治疗，包括吸氧，拜阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙片/阿托伐他汀钙片、低分子肝素钙、替米沙坦、呋塞米/托拉塞米及螺内酯等药物常规治疗。rhBNP组在此基础上加用rhBNP（西藏药业成都诺迪康生物制药有限公司），先以1.5 μg/kg的给药剂量于90 s内静脉推注，再以0.0075 μg/kg/min持续泵入3～5 d，维持收缩压＞90 mmmHg。

1.3 观察指标

1.3.1 血浆NT-proBNP检测于入院即刻、入院1周后清晨空腹抽取肘静脉血3 ml，加入含EDTA抗凝剂的抗凝管中，离心（3000 r/min）10 min，使用FIA8000免疫定量分析仪（南京基蛋生物科技有限公司）测定血浆NT-proBNP浓度。正常值范围为＜300 pg/ml。

1.3.2 左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd）测定于入院1周后采用Philips彩色多普勒超声仪，探头频率3.0 MHz，由超声科医生阅读诊断。在二维超声的指引下取左室长轴切面，测定LVEDd，采用simpson法测定LVEF，每次结果均重复2～3次，取平均值。

1.3.3 心功能以及心源性死亡情况记录两组1周后心功能情况（Killip分级、心源性死亡）。

1.4 统计方法采用SPSS l3.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较应用χ2检验或Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较两组患者在年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、血脂异常、发病至入院时间、梗死类型、梗死部位、心肌酶峰值方面相比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.2 两组心功能情况比较两组入院1周后临床心功能Killip分级情况以及心源性死亡比例比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血浆NT-proBNP、LVEF及LVEDd比较与治疗前比较，治疗后对照组NT-proBNP水平升高，rhBNP组降低，差异有显著统计学意义（P均＜0.01）。两组治疗后较治疗前LVEF升高，LVEDd增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与对照组治疗后比较，rhBNP组NT-proBNP水平降低[（2204.94±830.90）pg/ml vs.（1498.29±707.33）pg/ml]，LVEDd减少[（53.60 ±5.25）mm vs. （49.87±3.36）mm]，差异有明显统计学意义（P＜0.01）。见表3。

3 讨论

心肌梗死面积较小时，脑钠肽（BNP）分泌呈单峰形式，并在发病约20 h达高峰，大面积心肌梗死时BNP分泌呈双峰形式，第二个高峰出现在心肌梗死后5～7 d。第一个高峰主要与急性心肌缺血有关，与心肌梗死面积成正比；第二个高峰为左室功能不全或左室重塑所致[3]。有研究表明，通过检测就诊时血浆NT-proBNP水平即可对AMI患者的早期和远期预后做出判断，即血浆NT-proBNP可作为临床危险分层的参考指标[4]。AMI时血浆BNP升高，为机体的代偿反应，一方面增加受损心肌抗缺血缺氧能力，另一方面通过利尿、扩血管作用保护心功能，其水平的持续升高为应用rhBNP提供了理论依据[5]。AMI早期持续

应用rhBNP可显著改善血流动力学，起到心肌保护作用[6]。本研究中，两组治疗前NT-proBNP均较高，可能与急性心肌缺血有关，而对照组后期升高则由心功能不全所致，提示机体BNP的持续性代偿。rhBNP组治疗后NT-proBNP水平下降，对心功能发挥了保护作用。

心肌梗死后左室重塑导致心室重量、容量的增加和心室构型改变，与心功能衰竭和心源性死亡相关，是决定患者预后及生活质量的关键因素。AMI后二级预防的主要目的是有效地抑制和逆转左室重塑[7]。郭雪薇等[8]研究发现冠心病患者LVEF降低、LVEDd增加，提示患者左心功能减退和左室心肌重塑，且AMI早期左室重塑主要表现在LVEDd增加。本研究发现两组患者治疗1周后LVEDd均较前增加，与郭雪薇等报道相一致。AMI早期左室重塑可分为功能性及结构性左室重塑。功能性左室重塑为心功能不全时前后负荷绝对或相对增加导致心脏的机械扩张，可随心功能的好转而改善。结构性左室重塑为心脏结构自身的改变所致，为不可逆。rhBNP一方面通过选择性增加冠状动脉血供[9]，促进冬眠、顿抑心肌细胞功能的恢复，从而增加心肌收缩力；扩张血管，降低心脏前后负荷，改善心功能从而减弱功能性左室重塑。另一方面rhBNP与内源性BNP具有相同的作用机制[10]：选择性增加冠状动脉血供、扩血管、降低心脏前后负荷、拮抗神经体液的过度激活。rhBNP通过增加冠状动脉血供，改善心肌缺血缺氧，减少梗死面积[11]，同时通过减少心肌细胞凋亡，抑制左室重塑[12]。rhBNP为心室分泌的一种抗纤维化分子，可抑制心肌修复过程中的纤维组织过度增生[13]。

本研究发现两组LVEF均有升高，rhBNP治疗组升高更为明显，但差异无统计学意义。不排除为样本例数较少所致。本研究中两组患者心功能情况无统计学差异，可能与以下3种原因有关：①rhBNP对心功能的改善需要较长的时间，而本研究观察时间较短；②隐性心功能不全患者短期内尚未出现心衰症状及体征；③临床心功能分级（Killip法）以肺部啰音范围为界，范围过大，本次研究未将心功能指标进行量化细分。

综上所述，本研究发现对于AMI早期高危患者及早应用rhBNP可有效保护心功能、抑制左室重塑。由于本研究例数较少，尚需进一步改进及大规模临床试验进行验证。

[1] 刘向阳,唐良秋,江志平,等. 氨基末端脑钠肽前体对急性心肌梗死患者的预后评价[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(2):111-4.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义[J]. 中华心血管病杂志,2008,36(10):867-9.

[3] McCullough PA,Nowak RM,McCord J,et al. B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure analysis from Breathing Not Properly(BNP)multinational study[J]. Circulation, 2002,106(4):416-42.

[4] Valente S,Lazzeri C,Chiostri M,et al. NT-proBNP on admission for early risk stratification in STEMI patients submitted to PCI. Relation with extension of STEMI and inflammatory markers[J]. Int J Cardiol, 2009,132(1):84-9.

[5] 雒道光,于峰,贺坤. 基因重组人脑利钠肽临床应用进展[J]. 中国医院用药评价与分析,2010,10(06):491-3.

[6] 罗建春,叶常青,赵子粼,等. 重组人脑利钠肽对心肌梗死后心功能和血流动力学的影响[J]. 中华急诊医学杂志,2012,21(007):706-8.

[7] Eichhorn EJ,Bristow MR. Medical therapy can improve the biological properties of the chronically failing heart a new era in the treatment of heart failure[J]. Circulation,1996,94(9):2285-96.

[8] 郭雪微,马玉山,苏双善,等. 影响冠心病左室重塑及心功能的多种因素[J]. 中华心血管病杂志,2005,32(11):992-5.

[9] Michaels AD,Klein A,Madden JA,et al. Effects of intravenous nesiritide on human coronary vasomotor regulation and myocardial oxygen uptake[J]. Circulation,2003,107(21):2697-701.

[10] Weber M,Hamm C. Role of B-type natriuretic and NT-proBNP in clinical routine[J]. Heart,2006,92(6):843-9.

[11] Burley DS,Baxter GF. B-type natriuretic peptide at early reperfusion limits infarct size in the rat isolated heart[J]. Basic Res Cardiol,2007, 102(6):529-41.

[12] Kawakami R,Saito Y,Kishimoto I,et al. Overexpression of brain natriuretic peptide facilitates neutrophil infiltration and cardiac matrix metalloproteinase-9 expression after acute myocardial infarction[J]. Circulation,2004,110(21):3306-12.

[13] Publication Committee for the VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitrogiycefin for treatment of decompensated congestive heart favture. A randomized controlled trial[J]. JAMA,2002,288(5):77.

Influences of recombinant human brain natriuretic peptide on heart function and left ventricular remodeling in high risk patients with early acute myocardial infarction

QIAO Hui-bin*, LI Li, GUO Ren-wei, LI Jian-guo, WANG Quan-yi.*Department of Cardiology, Fenyang Hospital of Shanxi Medical University, Fenyang 032200, China.

ObjectiveTo study the influences of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) on heart function and left ventricular remodeling in high risk patients with early acute myocardial infarction (AMI).MethodsThe patients [n=52, male 28, female 24, aged from 41 to 75 and average age=(60.8±9.8)] with first time AMI were chosen from Jan. 2013 to Sept. 2014. All patients were randomly divided into rhBNP group (n=23) and control group (n=29), and control group was given only routine therapy and rhBNP group was given rhBNP for 3-5 d besides of routine therapy. The changes of NT-proBNP, LVEF and LVEDd were detected immediately and 1 w after hospitalization, and Killip scores and cardiac death were recorded after 1 w.ResultsThe difference in Killip scores and percentage of cardiac death had no statistical significance between 2 groups 1 w after hospitalization (all P＞0.05). The level of NT-proBNP increased in control group and decreased in rhBNP group after treatment (all P＜0.01), and LVEF and LVEDd all increased in 2 groups after treatment (all P＜0.05). After treatment, NT-proBNP level decreased [(2204.94±830.90) pg/ml vs. (1498.29±707.33) pg/ml] and LVEDd decreased [(53.60±5.25) mm vs. (49.87±3.36) mm] in rhBNP group compared with control group (P＜0.01).ConclusionThe administration of rhBNP as early as possible can effectively improve heart function and inhibit early left ventricular remodeling in high risk patients with early AMI.

Recombinant human brain natriuretic peptide; Acute myocardial infarction; Heart function; Left ventricular remodeling

R541.4

A

1674-4055(2015)02-0218-03

2014-12-07）

（责任编辑：姚雪莉）

032200 汾阳,山西医科大学附属汾阳医院心内科

李莉,E-mail:xiaoluli93728@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.19