DK-mini Culotte术式治疗冠状动脉分叉病变疗效的临床研究

石宇杰，张健，李俊峡，孙琪

• 论著 •

DK-mini Culotte术式治疗冠状动脉分叉病变疗效的临床研究

石宇杰，张健，李俊峡，孙琪

目的观察双对吻非对称裙裤术式（DK-mini culotte）治疗冠状动脉真性分叉病变的疗效。方法入选2012年1月至2013年1月经冠脉造影证实真性分叉病变23例，给予DK-mini culotte术式置入双支架治疗。选取同期接受常规culotte术式双支架治疗患者25例作为对照组。随访12个月，并于术后9～12月复查冠脉造影，对两种术式即刻手术成功率、住院期间及30 d主要心脏不良事件（MACE）发生率以及复查冠脉造影冠状动脉再狭窄、随访12月主要心脏不良事件（MACE）进行比较。结果DK-mini culotte术式最终球囊对吻扩张（FKB）成功率、手术成功率为100%，同culotte术式比较差异无统计学意义。两组手术时间、X线曝光时间以及对比剂用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）复查冠脉造影，两组相比，边支再狭窄率分别为4.3% vs. 16%，差异无统计学意义（P=0.397）；边支最小管腔直径[（2.44± 0.39）mm vs. （2.19±0.47）mm]，差异无统计学意义（P=0.052）：边支晚期管腔丢失[（0.35±0.23）mm vs. （0.51±0.32）mm]，差异未达到统计学意义（P=0.054）。住院期间、术后30 d以及随访12个月，两组患者MACE事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论DK-mini culotte术式其FKB成功率及手术成功率均较高，同时伴有较低边支再狭窄率以及心脏不良事件发生率，治疗冠状动脉分叉病变具有较好的近期及远期疗效。

冠状动脉疾病；经皮冠状动脉介入治疗；冠脉分叉病变；双对吻技术；改良裙裤术式

对于冠状动真性分叉病变，双支架治疗仍然是十分重要的治疗策略之一。尽管随着技术进步，诞生不同双支架术式，然而，边支再狭窄率高、支架内血栓等不良事件发生率偏高依然是双支架治疗普遍存在的问题。为了解决上述问题，进一步改良双支架术式尤为重要。本研究将双对吻技术（DK）与mini-culotte术式相结合，初步探索DK-mini Culotte这一新的双支架术式治疗冠状动脉真性分叉病变的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2012年1月至2013年1月于北

京军区总医院心内科就诊，经冠状动脉造影证实为真性分叉病变，接受DK-mini Culotte双支架术治疗的患者23例作为实验组，选取同期于我科就诊，接受Culotte双支架术治疗的患者25例作为对照组。入选标准：①年龄18岁～75岁；②以心绞痛为主要诊断入院，经冠状动脉造影检查证实为冠心病，罪犯血管直径狭窄＞70%且为真性分叉病变；③分叉病变部位主支近段、主支远段、分支血管直径相近，直径差异不大于10%；④患者同意并签署知情同意书。排除标准：①年龄＜18岁或＞75岁；②除接受双支架治疗的分叉病变外，其他冠状动脉有＞70%狭窄且接受支架治疗；③严重钙化病变；④左主干病变；⑤急性心肌梗死或有陈旧性心肌梗死病史；⑥合并心功能不全，左室舒张末内径＞55 mm，EF＜45%；⑦既往有脑卒中病史；⑧存在消化道溃疡、凝血功能异常等无法耐受长期双联抗血小板治疗；⑨严重肝肾功能不全患者；⑩存在恶性肿瘤、血液病等，预期寿命小于1年。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗患者术前3 d常规给予阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d，瑞舒伐他汀钙10 mg/d，PCI术中经动脉鞘管给予普通肝素100 iu/kg，如果手术时间＞1 h，追加肝素2000 iu；术后继续给予阿司匹林100 mg/d，瑞舒伐他汀钙10 mg/d，给予波立维75 mg/d口服12个月。

1.2.2 PCI治疗经桡动脉或股动脉常规行冠状动脉造影，PCI治疗均经股动脉进行，选用7F动脉鞘管，所有病例支架均选用雅培公司XIENCE V依维莫司药物涂层支架。选用7F指引导管，具体型号由术者根据患者冠脉解剖形态及病变部位选择。实验组分叉病变采用DK-mini culotte术式，于主支及边支分别置入指引导丝，首先置入边支支架，边支支架部分突入主支，突入部分尽可能短，以刚好接触主支对侧血管壁为宜，以避免主支内过多支架重叠。释放边支支架后首先使用球囊扩张边支支架网眼，而后采用双球囊进行第一次对吻扩张，以使边支支架突入主支的部分被充分扩张、边支支架侧孔完全展开并减少边支开口变形。而后置入主支支架，最后再次使用双球囊进行最终对吻扩张。对照组分叉病变均按照常规culotte术式完成双支架术，于主支及边支分别置入指引导丝，首先置入边支支架，边支支架近段突入主支并覆盖主支近段病变 ，释放边支支架，后使用球囊扩张边支支架网眼，不进行对吻扩张，直接置入主支支架，主支支架近段完全覆盖近段病变并同分支支架对齐。最后使用双球囊进行一次最终对吻扩张。

1.3 疗效判断

1.3.1 即刻疗效对比两组的手术成功率，最终球囊对吻扩张（FKB）成功率以及PCI相关心肌梗死发生率、住院期间及术后30天主要不良心脏事件（MACE）发生率。

1.3.2 远期疗效随访12个月，两组患者均于PCI术后9-12月复查冠脉造影。主要终点为12月MACE事件发生率，次要终点为再次心绞痛住院、支架内再狭窄发生率及靶血管晚期管腔丢失（LLL）。

1.3.3 定义MACE事件：主要心血管不良事件，包括全因死亡，非致死性心肌梗死及靶血管再次血运重建治疗。

PCI相关心肌梗死：指PCI术后肌钙蛋白I（TNI）升高超过3倍。

支架内再狭窄：指PCI术后支架内直径狭窄超过50%。

晚期管腔丢失：晚期管腔丢失是指支架术后与造影随访时靶血管直径变化值，即支架后靶血管直径—造影随访时靶血管直径。

1.4 统计学处理应用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，同组计量资料治疗前后比较采用配对资料t检验，组间率的比较采用χ2检验，对含理论频数＜5的组间率比较采用校正χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较实验组共23例，平均年龄58.7±12.4岁，其中男性19例（82.6%）；对照组共25例，平均年龄62±10.7岁，其中男性21例（84%）。两组患者年龄，性别，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、家族史等危险因素及血糖、血脂、血肌酐、左室射血分数等比较，差异均无统计学意义（P＜0.05，表1），有可比性。

2.2 手术情况比较（表2）冠状动脉造影，患者分叉病变部位，实验组中，前降支/对角支17例（73.91%），回旋支/钝缘支5例（21.74%），右冠远段/左室后支1例（4.35%）；对照组中，前降支/对角支20例（80%），回旋支/钝缘支3例（12%），右冠远段/左室后支2例（8%）；两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。两组患者主支及分支病变平均长度无明显差异（P＞0.05）。两组患者置入支架长度、直径均无明显差异（P＞0.05）。FKB成功率（100% vs. 84%，P＞0.05），差异无统计学意义。两组患者平均手术时间、X线曝光时间以及对比剂用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 复查冠脉造影情况（见表3）所有患者于PCI术后9-12月复查冠脉造影。PCI术前、术后两组患者主支及边支最小直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。复查冠状动脉造影，两组患者主支最小管腔直径（MLD）比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。支架内均未见明显再狭窄。实验组与对照组相比：主支晚期管腔丢失（0.31±0.21 mm vs. 0.33±0.22 mm，P＞0.05）；边支支架内再狭窄，实验组1例（4.3%），对照组4例（16%），两组比较，差异无统计学意义（P=0.397）。边支最小管腔直径（MLD）实验组2.44±0.39 mm，对照组2.19±0.47 mm，差异未达到统计学意义（P=0.052，表3），但对照组有小于实验组趋势。边支晚期管腔丢失，实验组0.35±0.23 mm，对照组0.51±0.32 mm，差异也未达到统计学意义，但实验组LLL有小于对照组趋势（P=0.054，表3）。

2.4 两组临床不良事件比较实验组住院期间及术后30 d无不良事件发生，对照组1例患者术后出现肌钙蛋白增高5倍，心电图无特异改变，诊断为PCI相关心肌梗死，无住院期间及术后30 d MACE事件发生，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4），即刻疗效均良好。随访12个月，实验组再发心绞痛1例，复查造影可见边支再狭窄，行再血管化治疗。对照组再发心绞痛6例，其中4例接受再血管化治疗。两组比较，终点事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠状动脉分叉病变在冠状动脉介入治疗中比例约15～20%[1]，尽管冠状动脉介入技术有了长足进步，冠状动脉分叉病变依然是介入治疗最具挑战的病变之一。目前，单支架术依然是处理冠脉分叉病变首选的治疗策略，然而，仍然有相当数量的冠脉分叉病变由于其病变特点需要双支架术治疗。Chevalier等[2]于1998年首次采用culotte术式治疗冠状动脉分叉病变，culotte术式操作相对简单，而且具有支架可以完全覆盖分支开口病变

的优点，已成为治疗分叉病变主要双支架技术之一。在药物涂层支架时代，culotte术式具有较高手术成功率及较好临床预后。同T支架术比较，culotte具有更低再狭窄率[3]；同样，同crush术式比较，culotte术式边支再狭窄率更低[4]。尽管如此，culotte术式报道的边支再狭窄率仍约16%，再次血运重建率21%[5]。另外，culotte术式主支内有两层支架，使用药物涂层支架由于药物释放增大可导致血管内皮愈合延迟及血管正性重构，增加支架内血栓风险。为了改善culotte术式这一弊端，温尚煜等[6]于2009年提出mini culotte术式，同传统culotte术式比较，大大减少了双层支架在主支内重叠，从而减少支架内血栓风险。Chen等[7]采用该术式对34例分叉病变进行治疗，随访9个月，无支架内血栓等不良事件发生，显示了良好的治疗效果。

双支架术治疗冠状动脉分叉病变，始终受到边支再狭窄率高这一问题困扰[8]。其原因，考虑同边支开口病变支架覆盖不全、边支开口支架贴壁不良以及最终对吻扩张率偏低有关。为了解决上述问题，陈绍良教授与2005年最先提出双对吻（DK）技术并首先应用与crush术式[9]。同传统crush相比，DK crush术式显著提高了FKB成功率，缩短了手术时间、减少造影剂用量，并显著降低边支再狭窄率以及支架内血栓等不良事件发生率[10]。

本研究将DK技术与mini culotte术式相结合，治疗冠状动脉分叉病变，其FKB成功率以及手术成功率均达到100%，同传统culotte术式相比，尽管采用DK技术需要多进行一次对吻扩张，增加了操作，但由于大大降低了由支架网眼通过导丝以及最终对吻扩张的难度，其手术时间、X线曝光时间以及对比剂用量均无明显差异。这一结果同DK crush术式相似。显示出这一术式良好的可操作性。造影随访显示，传统culotte术式组，患者边支再狭窄发生率16%，同文献报道相近。DK-mini culotte术式组，患者边支再狭窄发生率仅为4.3%。同时，尽管差异最终未能达到统计学意义，DK-mini culotte组其边支最小管腔直径及晚期管腔丢失均有优于传统culotte组的趋势。之所以差异未能达到统计学意义，我们考虑其主要原因为样本量较小所致，但DK-mini culotte术式依然显示出良好的治疗效果。

综上所述，DK-mini culotte术式具有良好可操作性强，其FKB成功率及手术成功率均较高，同时伴有较低边支再狭窄率以及心脏不良事件发生率，治疗冠状动脉分叉病变具有较好的近期及远期疗效。本研究样本量较小，且未采用随机分组，其结论具有一定局限性，希望为进一步随机大规模临床研究提供帮助。

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Curative effect of double-kissing mini culotte technique on coronary bifurcation lesion

SHI Yu-jie*, ZHANG Jian, LI Jun-xia, SUN Qi.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo observe the curative effect of double-kissing mini culotte (DK-mini culotte) technique on true coronary bifurcation lesion.MethodsThe patients with true coronary bifurcation lesion (n=23) were chosen from Jan. 2012 to Jan. 2013, and then given treatment of implanting 2 stents by DK-mini culotte technique (treatment group). At the same period, 25 patients treated with implanting 2 stents by routine culotte technique (control group). All patients were followed up for 12 m, and given coronary angiographic reexamination after procedure for 9 m to 12 m. The immediate success rate, in-hospital and 30-d incidence of major adverse cardiac events (MACE), coronary restenosis and MACE in 12-m follow-up period were compared between 2 groups.ResultsThe success rates of final kissing balloon (FKB) and operation were 100%, and the difference had no statistical significance between 2 groups. The difference in procedure time, X-ray exposure time and contrast dosage had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05). The results of coronary angiographic reexamination showed that the difference in restenosis rate of side branch (4.3% vs. 16%, P=0.397), minimal lumen diameter of side branch (2.44±0.39 mm vs. 2.19±0.47 mm, P=0.052) and late lumen loss of side branch (0.35 ±0.23 mm vs. 0.51±0.32 mm, P=0.054) had no statistical significance between 2 groups. The difference in inhospital, 30-d and 12-m follow-up incidence of MACE had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05).ConclusionThe success rates of FKB and procedure of DK-mini culotte technique are higher and incidence of restenosis of side branch and MACE is lower. DK-mini culotte technique has good short-term and long-term curative effects on coronary bifurcation lesion.

Coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention; Coronary bifurcation lesion; Double-kissing; Modified culotte technique

R816.2

A

1674-4055(2015)02-0192-04

2014-11-09）

（责任编辑：张灵）

吴阶平医学基金(320.6700.1173)

100700 北京,北京军区总医院心血管疾病研究所

10.3969/j.1674-4055.2015.02.12