经皮膀胱造瘘输尿管镜钬激光碎石治疗高龄高危膀胱结石12例

张 骁 王晓伟 黄亚胜 陈 寅 虞旗旗

经皮膀胱造瘘输尿管镜钬激光碎石治疗高龄高危膀胱结石12例

张 骁 王晓伟 黄亚胜 陈 寅 虞旗旗

膀胱结石；膀胱造瘘术；激光；输尿管镜

我院2009年6月—2013年12月笔者采用局麻下经皮膀胱造瘘输尿管镜下钬激光碎石治疗不适宜经尿道处理的高龄高危膀胱结石患者12例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组12例高龄高危膀胱结石患者，均为男性，年龄75～90岁，平均81.3岁。12例患者均行超声及膀胱CT检查确诊为膀胱结石，其中单发结石6例，最大径2.1～4.4cm，多发6例，3～6颗，最大径0.9～2.3cm。既往病史老年痴呆症7例，帕金森病4例，脑梗死病史5例，心肌梗死2例，肺结核2例，肺癌1例，合并糖尿病4例，高血压9例，冠心病6例，房室传导阻滞2例，心脏起搏器植入术后2例，扩张型心肌病1例，冠脉支架植入术后1例，肺气肿、老慢支5例。同时合并3种疾病10例，其中1例同时合并5种基础疾病。12例中2例因前列腺癌晚期排尿障碍已行膀胱造瘘，1例因阴茎癌术后尿道外口狭窄已行膀胱造瘘，余9例因基础疾病发展或者长期卧床导致下肢关节僵硬无法摆放截石体位。

2 治疗方法

2.1 术前准备 高血压患者术前给予钙离子通道阻断类和ACEI类降压药物，控制血压在140/90mmHg以下。糖尿病患者术前均使用注射胰岛素控制血糖，空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L。心功能不全者应用洋地黄类强心药物，Ⅱ度以上房室传导阻滞患者安装临时起搏器。慢支、肺气肿等肺功能不全者使用抗生素、支气管扩张剂及祛痰药物。

2.2 手术方法 12例患者均采用平卧位，灌注液为生理盐水。膀胱充盈后于耻骨联合上2.0cm处局部麻醉后做一0.6cm皮肤纵切口，20号肾穿刺针穿刺膀胱，回抽有尿液流出后将斑马导丝经20号肾穿刺针置入膀胱，用筋膜扩张器扩张至F20，留置长10cm大小适宜的Peel-away鞘作为手术通道[1]。已留置膀胱造瘘管患者直接置入Peel-away鞘，经鞘置入输尿管镜，直视下应用钬激光击碎结石（激光输出能量为1.0J，频率为10～15Hz）。直径＜0.4cm结石在液压灌注泵盐水冲洗下可经Peel-away鞘管冲出，0.4～0.6cm结石可用取石钳取出。留置F18硅胶膀胱造瘘管。常规抗炎、补液、对症治疗。

3 治疗结果

12例均成功完成钬激光碎石手术，手术时间15～55min，平均40min，术中患者心率稳定，血氧饱和度无下降，血压平稳，血流动力学稳定，患者未诉不适，无明显心肺衰竭等并发症发生，术中无大出血、膀胱穿孔等并发症发生。在院期间，2例患者出现肺部感染，1例患者再发脑梗，经内科积极治疗后好转。根据患者意愿，12例患者中9例长期留置膀胱造瘘管，3例患者4周后拔除造瘘管。所有患者均获随访,平均6（1～24）个月，无结石复发及严重尿路感染。

4 讨论

75岁以上老年人群全身各器官（心、肺、脑、肝、肾、神经内分泌系统等）储备能力、应激能力、机体内环境自我调节能力差，对手术打击的耐受力差，发生如出血、感染、邻近器官损伤等相关并发症后，机体修复能力差，由于重要脏器储备功能差，往往无法耐受全身麻醉手术。针对这类患者，术前准备、术中监护和术后处理均很重要，术前应了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状态,积极通过内科治疗，改善脏器功能，控制基础疾病，经个体化围手术期准备后方进行手术。术后应该继续予以原有基础疾病的治疗,积极预防感染,促进恢复。制定手术方案时要考虑到尽可能减少手术时间，尽可能减少手术创伤，尽可能选择简单的麻醉方式[2]。

目前处理膀胱结石的手术方式主要是经尿道径路利用气压弹道或激光碎石为主，虽然自然腔道手术对于患者来说手术创伤较小，但此类手术对患者要求较高，首先尿道条件要至少满足内镜通过，同时患者要能够长时间摆放截石位，由于男性尿道较长，同时对刺激较为敏感，局部麻醉无法满足经尿道手术的需要。目前针对临床上尿道条件差，麻醉风险极高，无法耐受特殊体位的高龄高危膀胱结石患者，经尿道碎石手术显然是不适合的。

我科采用经皮膀胱造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗膀胱结石，其优点：①手术采用平卧位，适用于无法行截石位经尿道操作的患者。②手术创伤刺激较小，采用局部麻醉完成手术，适于无法耐受复杂麻醉的患者。③输尿管镜钬激光碎石时利用脉冲式高压水流冲洗，使碎石、排石、取石同时进行，手术过程更清晰、简便、快捷，明显缩短手术时间，必要时还可直视下钳出结石，适于无法耐受长时间手术患者。本组12例患者均在1h内完成手术，术中情况稳定。对于此类高龄高危患者选择经皮膀胱造瘘输尿管镜钬激光碎石术是最佳选择，安全可靠，值得推广。

［1］王俊生，林云华，姜永光.肾镜EMS气压弹道联合超声碎石清石系统经耻骨上膀胱造瘘治疗大膀胱结石（附13例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（2）：97-98.

［2］Kara C，Resorlu B，Cicekbilek I，et al.Transurethral cystolithotripsy with holmium laser under local anesthesia in selected patients［J］.Urology，2009，74（5）：1000-1003.

（收稿：2014-10-05 修回：2014-12-22）

杭州市中医院泌尿外科（杭州 310007）

张骁，Tel：0571-85857608；E-mail：zx13819192996@163.com