闭合复位克氏针内固定治疗新鲜骨性锤状指32例

鲍昌珅 袁见华 李洪斌

闭合复位克氏针内固定治疗新鲜骨性锤状指32例

鲍昌珅 袁见华 李洪斌

骨性锤状指；闭合复位；克氏针

锤状指是指手指伸肌腱在伸直位突然受到屈曲方向的暴力，伸肌腱Ⅰ区的肌腱断裂回缩导致远侧指间关节主动伸直障碍，呈现手指畸形，称为锤状指[1]。伴远节指骨基底背侧撕脱骨折的则为骨性锤状指。2011年1月—2013年12月我院采用闭合复位克氏针内固定治疗新鲜骨性锤状指32例，收到满意效果，报道如下。

1 临床资料

本组32例中全部骨折均为闭合性骨折，手术时间为伤后8h～10天；男22例，女10例，年龄17～56岁，平均约34岁；受伤原因：压伤16例，撞伤8例，摔伤5例，扭伤3例。按照Wehbe和Schneide分类[2]：Ⅰa型16例，Ⅰb型8例，Ⅱb型6例，Ⅱc型2例。（Ⅰ型，骨折无脱位；Ⅱ型，骨折并半脱位；Ⅲ型，干骺端损伤。各型又分3个亚型：a，骨折片小于关节面1/3；b，骨折片为关节面1/3～2/3；c，骨折片大于关节面2/3。）

2 治疗方法

指神经阻滞麻醉后，在C-臂机透视下将近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）最大程度地屈曲，以1.0mm克氏针从骨折片的背侧插入中节指骨作为阻挡，透视下正侧位观察，确认位置合适后向远端牵拉远节指骨，并逐渐伸直，保持远指间关节5～10度过伸位，透视下确认骨折良好复位，再用1枚以1.0mm克氏针固定远侧指间关节。当遇到较大的骨折块时，可加用1根0.8mm克氏针将骨折块固定于远节指骨。

术前常规行患指X线正侧位片，了解骨块大小及是否合并关节半脱位。术后每2周随访1次，复查X线。4周后拔除阻挡克氏针，6周后拔除其余克氏针。逐渐加强指问关节的主、被动锻炼。

3 治疗结果

本组32例获得随访，随访时间4～13个月，平均7个月。术后无针道感染，克氏针固定良好、软组织无坏死。X线片显示骨折线消失，并获得良好的解剖复位，关节间隙正常。术后4个月采用Crawford功能评定法[3]评估疗效：优良率为约94%。

4 讨 论

骨性锤状指在手外伤中很常见，这类损伤中肌腱骨性止点的移行结构尚完整，其愈合机制为骨性完全愈合。治疗的目的在于恢复其原有的解剖关系，恢复远指间关节的力的平衡。

目前的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗是采用石膏或支具固定近指间关节屈曲位，远节指间关节伸直位，适合新鲜无移位撕脱骨折的锤状指治疗，在应用时固定固很关键，但常因外固定容易松动、患者的依从性差、难以忍受长时间固定等原因而导致治疗失败[4]。手术治疗主要有钢丝抽出法，虽然修复肌腱可靠，但操作较复杂，且钢丝容易引起骨块碎裂，影响其血运，术后可并发钮扣压迫指腹形成压疮、感染。切开复位克氏针内固定术可直视下复位关节面，手术疗效确切，但手术创伤相对较大。骨锚钉重建肌腱止点法[5]操作方法简单，骨折固定确实，疗效可靠，但是价格昂贵，常常引起局部皮肤坏死，缝线外露等情况。本文中的手术方法具有操作较简单，手术时间短及创伤小的优点，可早期行关节功能锻炼，预防关节长期固定引起关节僵直，是一种较为理想的治疗方法。

我们的经验：在手术操作过程中应避免损伤指甲根部，以免日后引起指甲畸形。避免反复进行穿针固定，易引起关节面较广泛破坏及肌腱的损伤。对于伴有较大骨折块的病例，先用1枚克氏针穿过骨折块，通过其撬拨作用协助复位，复位后再将此针向前推进，将骨折块固定于远节指骨。Ⅰa型，Ⅰb型，Ⅱa型的病例采用该方法手术过程相对顺利及快捷。但对于Ⅱb、Ⅱc型，若闭合复位困难，我们认为采用开放手术一次性固定骨折并修复肌腱可能更为简便。

术后功能锻炼对于患指的预后具有重要作用。我们大致把它分为4个阶段：①术后3天起指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节。②术后2周，患指在健指的配合下做提拿或挟持重物，重量为50～100g，继续主动运动患手各个正常关节。③术后6周，拔除全部克氏针后，在医师指导下进行患指指间关节的主、被动运动。被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10～20s，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。各关节被动活动的范围以病人引起关节明显疼痛或肿胀为限。患指主动运动内容为指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。可辅助使用皮筋、网板、螺丝与螺帽等工具训练指力。④术后12周，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如练习执笔、筷、扣纽扣、打字等动作，并主动在日常生活中使用患指。

［1］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：492-496.

［2］Wehbe MA，Schneider LH.Mallet fractures［J］.JBone Joint Surgam，1984，66（5）：658-669.

［3］Crawford GP.The molded polythene splint for mallet finger deformities［J］.JHand Surg Am，1984，9（2）：231-237.

［4］0’Brien LJ，Bailey MJ.Single blind，prospective，randomized controlled trial comparing dorsal aluminum and custom thermoplastic splints to stack splint for acute mallet finger［J］.Arch Phys Med Rehabil，2011，92（2）：191-198.

［5］贾万新，张兆峰，王永春，等.手部关节内撕脱骨折的手术治疗［J］.中华手外科杂志，2010，26（2）：74-75.

（收稿：2014-10-02 修回：2014-12-14）

杭州市余杭区第一人民医院骨3科（杭州 311100）

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