魏佳平从瘀辨治糖尿病足经验辑要

胡祝红 魏佳平（指导）

·名老中医经验·

魏佳平从瘀辨治糖尿病足经验辑要

胡祝红 魏佳平（指导）

糖尿病足；魏佳平；从瘀辨治

魏佳平是浙江省中医院内分泌科主任医师，师承于杨氏内科创始人、国家级名中医杨继荪及葛琳仪，从医30余载，采用中西医结合方法治疗内分泌系统疾病，在临床实践中逐步形成了独特的中西医治疗糖尿病的学术思想和宝贵经验。笔者有幸随魏佳平主任临证，受益匪浅，现将其从寒凝血瘀论治糖尿病足的主要理论经验总结如下，以飨同道。

1 病机主张一病一机

糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，也是糖尿病患者截肢致残、死亡和能力丧失的重要原因[1-2]。目前，有关糖尿病足的发病机制，普遍被接受的观点是糖尿病足的三元学说：即神经病变、缺血性血管病变和足部感染，其中血管因素是截肢的主要危险因素[3]。

魏佳平主任认为糖尿病足从其临床表现来看与中医“消渴”、“脱疽”基本一致，病因常常因为消渴病久不愈，耗伤正气，以致气血亏损，气虚鼓动无力，血亏脉道不利而成瘀，如叶天士所说：“初病在气，久病在血。”病机主张一病一机，强调在消渴病机基础上结合“头为诸阳之会，四肢为诸阳之末”（《黄帝内经》）之旨。指出该病以气阴两虚为本，瘀血为标，是本虚标实的错综复杂证候。气阴两虚贯穿消渴病的始终，而血瘀为合并肢端坏疽的主要原因。临证常见患肢发凉，麻木、酸胀或刺痛，间歇性跛行，患肢局部皮温下降，皮肤颜色苍白或暗沉，大中动脉搏动正常或减弱，乏力，口渴，舌质紫暗，脉弦涩，均属寒凝血瘀[4]。根据“急则治其标，缓则治其本”原则，治疗采用活血化瘀，温阳通络为主，辅以益气养阴方法，使瘀得化，阴得以复，气复以充，则消渴自止，脱疽自愈。临床将证、症、病结合，以瘀为其主要病机，同时注意补益肝肾以达固本治标之效。

2 组方重视性味

魏佳平主任认为中药复方不是单纯药物功效的累加，而是针对疾病病机辨证后不同性味的配伍，即酸、苦、甘、辛、咸五味及寒、热、温、凉四气配伍，故而在临证用药中非常注重性味配伍。分析其用药规律，药味频数最多的为辛味，其次为甘、苦味，药味主要以辛、甘、苦三种为主。《药性赋》云：“辛能散能行，具有发汗解表、透疹散风、行气行血等功效，甘能缓能补，具有缓中止痛、调和药性、补气等功能，苦能燥湿降泻，具有燥湿祛邪、导瘀血下行等作用”，体现以温阳理气活血为第一要旨。

临床上多见寒凝血瘀之证，故治法以温经通络、活血化瘀为主，常以桂枝、制川乌、吴茱萸、黄芪、当归、赤芍、川芎、牛膝、鸡血藤、红花为基础方，皮肤发凉麻木感明显者加肉桂、制附子、熟地黄、威灵仙、独活；疼痛明显者加制延胡索、乳香、制没药、穿山甲片；间歇性跛行，疼痛夜间较甚者加丝瓜络、蜈蚣、天龙、土鳖虫；舌苔黄或腻，脉滑数，酌加忍冬藤、川连、米仁、黄柏；舌淡，脉沉细，酌加熟地黄、鳖甲、补骨脂。

同时针对病机增加足浴，方以红花、乳香、丹参、丁香、鸡血藤、没药、虎杖根、鬼箭羽为基本方，皮肤发凉麻木感明显加冰片、附子、炮姜、五灵脂、急性子，疼痛较甚加红藤、附子、当归、红花、冰片。

3 治疗善用多模式

近年随着对糖尿病足认识的加深，糖尿病足的治疗模式已从原来的单一手段转变为以内科、手术和外用等方法的综合治疗模式，围绕其发病机制，从改善局部血液循环和神经病变方面着手[5-7]。

魏佳平主任在现代糖尿病足治疗模式基础上认为糖尿病足的治疗要时刻留意整体观。中医重视整体观念，认为有诸内必形之外。因此，针对糖尿病足的病情复杂，症状差异较大，以内治法为主配合多种治疗手段以求内外合治，共同奏效。认为临床治疗应以中西医两种方法、全身治疗与局部治疗多模式结合：①全身治疗“固本求整”：不仅重视从瘀血论治，也要结合“心主血”、“肝藏血”、“脾统血”三方面调整血的正常功能，使瘀血自消达到治疗目的。②糖尿病周围神经病变多累及四肢末梢，血流供应较差，全身给药的疗效往往达不到治疗目的，在全身治疗基础之上可配合多种局部治疗[8]。③患者情绪低落，易致肝郁气滞，气机升降失司，脾失健运，心失所养，瘀血痼疾愈甚，临床上在治疗用药的同时，需适时考虑患者的心理状态，鼓励患者增强战胜疾病的信心。

魏佳平主任临床治疗倡导多模式治疗如中药内服联合中药泡足、序贯低强度激光等物理外照射法，这种治疗模式综合了热效应、光效应和中药药效的多重作用，即可以疏通经络，又调和气血，在全身治疗的基础上达到祛除邪毒的目的。

4 病案举例

武某，男，63岁。2014年1月9日初诊。诉间歇性跛行1个月余。患者口干多饮6年，近1个月来自觉双下肢麻木、酸胀，渐有刺痛，夜间明显，伴皮温降低，皮色紫暗，足趾甲增厚、变形，足背动脉搏动减弱，舌质暗淡，舌下瘀筋，脉弦涩。辨证：寒凝血瘀。治法：温经通络、活血化瘀。方用温经汤加减：吴茱萸3g，当归、赤芍各12g，川芎9g，黄芪15g，桂枝、炮姜各6g，生地、牛膝各12g，甘草3g。水煎分2次内服。中药足浴方：红花15g，乳香、丹参、鸡血藤、没药、虎杖根、鬼箭羽各30g，丁香9g。水煎热浴，温度控制在36.5℃～37.5℃，45～60min，每天1次，14天为1个疗程。二诊（2014年1月23日）：上方服14剂后，双下肢麻木、酸胀、渐有刺痛较前明显好转，足背动脉搏动增强，舌质软，脉象弦滑。效不更方，继原方基础上酌加舒经活络之味，服药14剂。拟方：吴茱萸3g，当归、赤芍各12g，川芎9g，黄芪15g，桂枝、炮姜各6g，生地12g，鸡血藤30g，威灵仙6g，牛膝12g，甘草3g。水煎分2次内服。中药足浴方：乳香、没药、丹参、红藤、附子、当归、红花各30g，冰片15g。水煎热浴，温度控制在36.5℃～37.5℃，45～60min，每天1次，14天为1个疗程。三诊（2014年2月10日）：服药14剂，后诸症减，已可正常行走。继服14剂及足浴，嘱饮食清淡以善后。之后坚持足浴3个月，定期复查，均无明显异常，诸症亦改善显效。

按：该案主方原主治疮疡久溃不愈之证,现加减用于寒凝血瘀之糖尿病足；方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉为君；当归、川芎，芍药、丹皮养血祛瘀，通脉止痛，敛疮生肌为臣；川芎“血中气药”活血养血，脱毒生肌，与上药同用为佐；牛膝活血通经，滋补肝肾，引血下行，为引经药，使药味直达下肢；黄芪补气升阳、益气固表、脱毒生肌，生地清热凉血、养阴生津，黄芪与生地在方中同为佐，两药同用益气养阴，使气充帅血有力，阴足脉道得养，血液得气助以畅行，使瘀血得散，肢端得以濡养而愈，另一方面生地防止方中温阳行气之药伤阴。诸药同用共奏活血通脉、益气养阴之效，针对糖尿病足部溃疡之病因，使其血脉得通，气阴得补，溃疡得愈；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。

［1］关小宏，李宝军.糖尿病足流行病学及糖尿病足截肢（趾）的临床情况分析［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2012，26-28（4）：406-408.

［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：795.

［3］高怀林，丁来标，曹月香，等.通络中药结合自体外周血干细胞移植治疗糖尿病足的疗效及其对血清VEGF、bFGF的影响［J］.疑难病杂志，2012，11（1）：26-28.

［4］路颖，秦挣然，魏佳平.魏佳平中西医结合治疗0级糖尿病足经验［J］.山东中医药大学学报，2013，37（2）：135-136.

［5］麻明佳.糖尿病足中西医结合治疗的临床探析［J］.医学理论与实践，2014，27（2）：196-197.

［6］马静.中医药治疗糖尿病足临床研究近况［J］.河北中医，2011，33（6）：942-944.

［7］刘树林，蔡文就，凌燕.中医治疗糖尿病足100例临床分析［J］.新中医，2011，43（5）：33-34.

［8］张兰蓉，魏丹蕾，周毅业，等.0级糖尿病足中医证型与凝血和免疫因子的相关性研究［J］.世界中医药，2014，9（8）：1017-1019.

（收稿：2014-11-11 修回：2014-12-14）

浙江省中医药科技计划项目（No.2014ZB033）

浙江省中医院内分泌科（杭州310006）