中西医结合救治重危型毒蛇咬伤患者29例

王文龙 袁丞达 陶承军 王秋雁

中西医结合救治重危型毒蛇咬伤患者29例

王文龙 袁丞达 陶承军 王秋雁

毒蛇咬伤；重危型；中西医结合疗法

毒蛇咬伤发病急骤，病情危重，病情进展快，一旦被毒蛇咬伤，若不能及时正确的诊治，重症患者可致截肢，急性肾功能衰竭，休克，多器官功能衰竭，甚至生命危险[1]。笔者应用中西医结合综合治疗救治重危型毒蛇咬伤患者29例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 29例重危型毒蛇咬伤患者中男17例，女12例；年龄40个月～77岁，＞60岁9例，59～50岁8例，49～40岁10例，39～30岁1例，40个月1例；受伤部位：手9例，足10例，下肢10例；就诊时间：1～6 h 15例，～12 h 3例，～24 h内6例，～3天2例，3天以上3例；致伤蛇种：五步蛇12例，蝮蛇10例，银环蛇2例，竹叶青蛇2例，毒蛇种类不祥3例。伴高血压病4例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，精神分裂症1例。

1.2 临床表现 ①局部症状：伤口局部可见牙痕，局部红肿，水疱，血疱，出血，疼痛，拒按，肢体活动受限，肢体麻木等表现；②全身症状：可出现全身不适、肌肉酸痛、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难、吞咽困难、流涎、心慌、视物模糊、睁眼困难、头痛头昏、烦躁不安、精神不振、意识模糊、甚至昏迷，心跳呼吸骤停。29例患者救治过程中气管插管接呼吸机机械通气者5例，使用无创正压通气者2例，呼吸心跳骤停行CPR术后2例，休克5例，急性肾功能衰竭者9例，急性心肌损害11例，急性肝损害8例，血液系统损害17例，多器官功能障碍9例，昏迷2例。

2 治疗方法

2.1 局部治疗 伤口局部清创，挤压排毒，使用3%双氧水和0.9%氯化钠清洗伤口，洗去污物，伤口每日换药或换药后用康复新液湿敷以促进伤口愈合，伤口周围及肿胀部位外敷我院自制中药制剂蛇肿散（药物组成：姜黄、侧柏叶、黄柏、大黄、泽兰各10g，蚤休15g，田基黄、白芷各10g，徐长卿、旱莲草各15g，研末备用，用水调糊）或三黄消肿软膏（药物组成：大黄、黄芩、黄柏）外用，1天2次，疗程1周，也可使用硫酸镁粉局部外敷。

2.2 全身治疗 ①抗蛇毒血清：29例中使用抗蛇毒血清27例，未使用2例中1例因抗蛇毒血清缺货、1例因抗蛇毒血清过敏。使用抗蛇毒血清患者中，其中3例因蛇形不明，经验性予抗蝮蛇蛇毒血清；2例竹叶青蛇咬伤患者因抗竹叶青蛇毒血清缺货，予使用抗蝮蛇蛇毒血清及抗五步蛇蛇毒血清；2例五步蛇咬伤患者因抗五步蛇蛇毒血清皮试阳性，予以脱敏治疗；②肾上腺皮质激素：入院后初次使用激素剂量：23例予地塞米松10～30mg/d，3例予甲基强的松龙40～240mg/d，3例予氢化泼尼松10～20mg/d，此后逐渐减量直至停用；③血液净化技术：3例行血浆置换，2例行血液灌流，11例行床边CRRT治疗；④机械通气：因救治需要，其中5例行气管插管接呼吸机机械通气，2例予无创正压通气；⑤营养神经治疗：其中10例使用过维生素B12、维生素B1、甲钴胺、神经节苷酯等药物中1～2种营养神经药物；⑥其他西医治疗：根据救治需要可使用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白、镇静镇痛、输血、人血白蛋白、人免疫球蛋白、营养支持、碱化尿液、利尿、补液等；⑦中成药治疗：29例中15例根据辨证论治分别使用参附、醒脑静、血栓通、苦碟子等注射液治疗；⑧中草药治疗：毒蛇咬伤中医辨证多归属于“蛇伤—火毒（或风火毒）”范畴，我院根据多年辨证论治经验，拟定院内中药协定方清热解毒汤、清热凉血解毒方，方药如下：①清热解毒汤：组成：半边莲、生地各15g，鲜茅根、车前草各30g，生大黄、蒲公英各15g，栀子、黄芩各9g（或黄连6g）；功效：清热解毒，利尿通便；主治：火毒型（血循毒为主）。②清热凉血解毒方：组成：半边莲、半枝莲、七叶一枝花各15g，野菊花10g，桑枝6g，大黄3g，车前草、白茅根各10g，蝉衣、生地、茯苓、陈皮、炒白术、川芎、红花各6g，甘草3g；功效：清热凉血，解毒利尿，活血祛风；主治：风火毒型（混合毒为主）上药水煎服，1天1剂，分2次服用。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[2-3]治愈：全身和局部症状消失,肢体功能恢复,实验室指标恢复正常；显效:全身症状消失，局部肿痛明显缓解，伤口基本愈合，肢体功能有所受限，实验室指标恢复正常；有效：全身和局部症状减轻实验室指标好转，坏死灶有所缩小，或全身和局部症状消失，但肢体功能严重受限甚则截肢；无效：全身或局部症状无减轻，伤口无愈合或死亡。

3.2 结 果 29例重危型毒蛇咬伤患者经治疗治愈10例，显效8例，有效7例，无效3例，死亡1例，临床总有效率89.7%，病死率3.4%。本组疗程4～90天，平均住院17.86天。

4 讨论

重危型毒蛇咬伤诊治体会：①伤口早处理：宜尽早进行伤口挤压排毒、清创处理。研究表明，蛇咬伤后,蛇毒3～5min内即被人体吸收,进入血循环[4]。及时清洗换药，并予中药外敷可减轻局部肿胀、疼痛，有利于伤口愈合；②早期使用抗蛇毒血清：尽早找专科医生明确毒蛇咬伤的种类，尽早使用对应的抗蛇毒血清，最好2h内使用，超过24h后使用效果差[5]，抗蛇毒血清皮试阳性或过敏者，也可予以脱敏治疗。本品可中和游离蛇毒抗原，使其失去毒性，减少伤口溃烂坏死或截肢的风险，提高治愈率，若毒素已经结合，则无效[6]。因此，抗蛇毒血清使用越早越好；③早期使用肾上腺皮质激素：可增强机体对蛇毒耐受力，提高患者抗应激能力，降低血管通透性，减轻毛细血管渗漏，预防或减轻喉头水肿，减轻渗出及肢体肿胀；④早期气管插管：若患者出现明显咽喉不适，吞咽困难，可能有喉头水肿，在患者发生呼吸衰竭前，可提前予以保护性气管插管，以保持患者气道通畅，防止发生窒息或呼吸心跳骤停；⑤早期使用血液净化技术：据病情需要可早期予以血浆置换、血液灌流或床边CRRT治疗，以清除体内游离的毒素、有毒物质、代谢废物或炎症介质等；⑥营养神经治疗：可改善蛇伤患者肢体酸麻胀痛等症状；⑦中医中药治疗：蛇伤诊治是我院专科专病治疗特色之一，通过辨证论治，结合近些年诊治经验，使用我院自制中药制剂蛇肿散或三黄消肿软膏等外敷，并予我院协定方清热解毒汤、清热凉血解毒方等水煎服。内服外敷，取得较好效果；⑧中西医结合综合治疗可减轻毒素对脏器的损害，减少痛苦，减少并发症，缩短病程，改善预后；⑨该病病情险恶，诊疗中应动态观察和全面分析，争取早诊断，早治疗。

［1］陈寿权，李章平.毒蛇咬伤中毒与救治［J］.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1169-1172.

［2］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2002：341.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：56.

［4］吴少巧，张远新，苏雪娥.蝮蛇咬伤10885例救治分析［J］.蛇志，2000，12（3）：45-48.

［5］吴少巧，张远新，苏雪娥.抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤125例报告［J］.蛇志，1998，10（4）：48-49.

［6］陈宗跃.毒蛇咬伤的急救体会［J］.中国误诊学杂志，2007，7（11）：2517-2518.

（收稿：2014-12-27 修回：2015-03-02）

1浙江省中医药科技计划项目（No.2012ZB115）；2杭州市卫生科技计划项目（No.2011A051）

杭州市中医院重症医学科（王文龙，王秋雁）、皮肤科（袁丞达，陶承军）（杭州 310007）

王文龙，Tel：15857188486；E-mail：hero365888@163.com