肠系膜淋巴结结核CT影像学表现

虞以鸣袁 杭

肠系膜淋巴结结核CT影像学表现

虞以鸣1袁 杭2

肠系膜淋巴结；结核CT；影像学

全球艾滋病毒感染和耐多药结核病的增多导致结核病总体发病率有所增高，肠系膜淋巴结结核发病率也有增加趋势[1]。较多学者运用CT对全身淋巴结结核进行了研究，但关于肠系膜淋巴结结核的CT研究并不多见[2]。笔者通过对37例肠系膜淋巴结结核患者的CT图像进行回顾性分析，探讨CT在该病诊断中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2009年10月—2014年7月在杭州市红十字会医院接受CT检查并经手术病理证实的肠系膜淋巴结结核患者37例，男21例，女16例，男女比例1.3：1，年龄19～56岁，平均29.0岁。临床表现为低热、乏力、阵发性上腹痛、腹泻、腹胀及无痛性腹部肿块。病程6个月～最长3年。合并肠结核17例、结核性腹膜炎9例，颈部淋巴结结核7例，肺结核3例，肝结核1例。

1.2 方 法 采用荷兰PHILIPS Brilliance16层螺旋CT扫描仪。扫描范围自剑突至盆腔，扫描条件管电压120KV，管电流200mA，层厚3.0mm，层距3.0mm。先进行CT平扫，然后用高压注射器经肘前静脉团注碘海醇100mL，射速度2～3mL/s，于注药开始后20s、60s行双期动态增强扫描，扫描范围以平扫时淋巴结所在区域而定，扫描参数与平扫相同。

1.3 图像评估 由2名高年资的放射科医师进行共同阅片，分析病变淋巴结的部位、大小、形态、密度、有无钙化及坏死，增强后强化类型等。

2 结果

CT表现：37例均为多发淋巴结肿大，肠系膜根部及周围散在软组织结节影，最大径1.0～4.2cm，呈类圆形或椭圆形，边界较清，多数密度均匀，较大的淋巴结内可见密度不均匀，部分淋巴结粘连融合成团块状，呈多房样或蜂窝状。其中18例可见淋巴结内钙化，形态各异，14例可见淋巴结内液体密度影。

增强CT表现：37例肠系膜淋巴结结核的增强CT分为三型：I型：均匀强化型4例（10.8%），CT增强扫描表现为淋巴结呈轻度均匀强化；Ⅱ型：环状强化型19例（51.4%），CT增强扫描显示淋巴结环状强化，中心呈低密度，为淋巴结干酪样坏死，但淋巴结周围的脂肪间隙尚能分辨；Ⅲ型：不规则强化型14例（37.8%），CT平扫病灶呈等低混杂密度影，增强扫描后病灶呈分隔状、花环状强化或蜂窝状强化。其中有3例表现为淋巴结内坏死，包膜破溃向周围侵犯形成腹腔脓肿，在CT增强扫描后表现为相互融合的较大面积低密度区，边界不清，包绕腹腔动脉、肠系膜上动静脉等血管。

3 讨 论

结核病是严重威胁人类健康的传染病，已成为当今世界威胁人类健康的主要疾病之一。肠系膜淋巴结结核是腹部结核最常见的表现形式，由结核分枝杆菌通过肠道、血行播散或邻近脏器直接蔓延感染所致，常与肠道、腹膜及肝脾等脏器结核同时存在[3]。

一般认为，大多数肠系膜淋巴结结核继发于肺结核，但肠系膜淋巴结结核发病时，原发灶可能已经愈合或机化。本组病例合并有肺结核患者仅3例，故对怀疑为肠系膜淋巴结结核患者，如胸部CT无阳性表现也不能完全排除诊断。

肠系膜淋巴结结核按其病理组织学改变分为结核性肉芽肿性淋巴结炎、结核性淋巴结干酪样坏死、结核性淋巴结脓肿和结核性淋巴结钙化，常可多种改变同时存在[4]。结核性肉芽肿性淋巴结炎主要表现为平扫淋巴结内密度相对均匀，无液化坏死。干酪样坏死及脓肿形成期淋巴结可密度不均，若淋巴结直径＜1.0cm，CT平扫时常呈等密度，不易区分中心与周边的密度差。本组淋巴结直径＜1.0cm的淋巴结均表现为密度均匀，而密度不均匀的几个淋巴结直径均在3.0cm以上，说明CT平扫对肠系膜淋巴结结核的显示与淋巴结的直径有关，直径越大，对其内部的密度差显示越清晰。笔者推测此现象可能与CT的成像原理有关，淋巴结内部分较小的液性病灶可因周边软组织的融合效应而呈实性密度，当淋巴结较小时即使内部有坏死区，平扫时都不易显示。

本组18例（48.6%）可见淋巴结内钙化灶，表现为形态各异的不规则高密度影，边界清晰，可为淋巴结内部的点状钙化，也可以为整体淋巴结发生钙化。结核病灶中的钙化多为病灶部分愈合的表现，大多为干酪坏死的机化导致，为病灶反复感染和愈合过程中的免疫修复过程。本组发生钙化的淋巴结病程多在2年以上，处于病情的稳定期，我们认为发现肠系膜淋巴结钙化时第一可提示诊断，第二也可判断病情处于稳定期。

肠系膜淋巴结结核的增强CT表现与病理形态相关，本组4例（10.8%）淋巴结内呈均匀强化，术后病理多为结核性肉芽肿性淋巴结炎，可伴有微小的干酪样坏死，肉芽肿内含有较丰富的毛细血管造影剂灌注，因坏死灶较微小，图像上不能辨别而呈均匀强化。有学者认为直径＜1.0cm的淋巴结强化均匀，可能与淋巴结小、干酪样物质形成少、扫描厚度大不易显示其低密度有关[5]。

本组19例（51.4%）肠系膜淋巴结结核增强后表现为环形强化，环壁规整，厚3～5mm，有一定张力，病理证实中央无强化区为干酪样坏死。这种环形强化是肠系膜淋巴结结核最常见的强化方式。结核分枝杆菌进入淋巴结后多引发干酪样坏死，坏死区多位于中央处，推测可能与中央淋巴门处血流较丰富，更有利于结核菌生长繁殖有关，而淋巴结边缘区域往往尚未被破坏或为富血管炎性反应区，故CT增强时表现为中央低密度而边缘增强的环形强化。本组有部分淋巴结在平扫时密度均匀，未见坏死液化区，但CT增强表现为明显的环形强化，可见CT增强对淋巴结内部的密度差显示更为精准。本组有37.8%的淋巴结呈现多房环形强化或蜂窝状强化，实际为肿大的淋巴结相互粘连、融合并伴有周围炎性浸润所致，病理证实强化区多为淋巴结边缘区域，无强化区为干酪样坏死。淋巴结结核常伴有淋巴结周围炎，可出现反应性水肿带，淋巴结可相互粘连，或与周围软组织发生粘连，当包膜进一步被破坏时，淋巴结可发生融合。当干酪样坏死及液化坏死物破溃至腹腔，可形成结核性脓肿或可引起腹腔结核病变，本组有3例可见腹腔脓肿形成，故早期诊断肠系膜淋巴结结核对防止结核杆菌播散至腹腔形成腹腔脓肿具有一定意义。

肠系膜淋巴结结核需要与淋巴瘤相鉴别，分析不同病理类型的肠系膜淋巴结的CT灌注特点，淋巴瘤多为均匀性增强，且中心型血流的出现率更高，因淋巴瘤的肿瘤细胞主要沿淋巴管道侵及、蔓延，对血管的破坏相对较弱，血流改变较晚，而淋巴结结核因坏死易发生在中央，周边可伴有炎性反应而以边缘型强化为特征[8]。

CT检查能清楚显示肠系膜淋巴结结核病变的数目、部位及其与周围结构的关系，不同的强化类型可反映不同时期病理形态，为肠系膜淋巴结结核诊断及治疗提供有价值信息。

［1］Pereira JM，Madureira AJ，Vieira A，et al.Abdominal tuberculosis:imaging features［J］.Eur J Radiol，2005，55（2）：173-180.

［2］马玙，朱莉贞，潘毓宣.结核病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：85-79.

［3］Mueller PR，Ferrucci JT Jr，Harbin WP，et al.Appearance of lymphomatous involvement of the mesentery by ultrasonography and body computed tomography：the“sandwich sign”［J］.Radiology，1980，134（2）：467-473.

［4］廖治河，强金伟，周世铮.腹腔淋巴结结核的CT诊断［J］.实用放射学杂志，1997，13（8）：483-485.

［5］Malik A，Saxena Nc.Ultrasound in Abdominal Tuberculosis［J］.Abdom Imaging.2003，28（4）：574-579.

［6］杨志刚，闵鹏秋，何之彦，等.腹腔和腹膜后间隙结核的CT表现及其病理基础［J］.中华放射学杂志，1996，30（3）：155-158.

［7］Sinan T，Sheikh M，Ramadan S，et al.CT Features in Abdominal Tuberculosis：20 Years Experience［J］.BMC Med Imaging，2002，2（1）：3-9.

［8］尤四峰，叶云.多排螺旋CT对颈部淋巴结结核的诊断价值［J］.浙江中西医结合杂志，2013，23（10）：834-836.

（收稿：2015-08-02 修回：2015-10-15）

1杭州市滨江区浦沿街道卫生服务中心（杭州 310053）；2杭州市红十字会医院放射科（杭州 310003）

虞以鸣，Tel：18358493313；E-mail：825875744@qq.com