鼻内镜下联合进路切除上颌窦后鼻孔息肉21例

王戬 葛前进 康利萍



·临床交流·

鼻内镜下联合进路切除上颌窦后鼻孔息肉21例

王戬 葛前进 康利萍

上颌窦后鼻孔息肉的治疗以手术为主，单纯切除后鼻孔息肉尚不能避免其复发，必须将上颌窦内息肉根蒂一并完整切除。我们在鼻内镜下联合上颌窦前壁钻孔法结合电动切吸系统切除上颌窦后鼻孔息肉21例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年1月～2012年9月收治上颌窦后鼻孔息肉患者21例,其中男性14例、女性7例；年龄14～48岁；病程6个月～7年。主要症状：进行性鼻塞、睡眠打鼾11例，头胀痛7例,鼻咽部异物感1例，耳闷伴听力下降1例,无明显症状、体检时偶然发现1例。所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位CT扫描,鼻内镜下见息肉为单个、淡红色或灰白色，位于中鼻道中后部，向后延伸到后鼻孔，根蒂部均源自上颌窦内。CT检查见患侧鼻腔软组织影，上颌窦内充满液体或软组织影，上颌窦口不同程度扩大；其中17例有患侧或双侧复合鼻窦炎症。1.2 方法 仪器设备采用0°、30°、70°鼻内镜(STORZ公司，德国)，鼻科动力切割吸引系统(美敦力公司，美国)及摄像、显像系统(SONY公司，日本)。21例患者均采用局部麻醉鼻内镜下切除患侧鼻腔内息肉。适度扩大上颌窦口，追踪息肉根蒂。鼻窦炎患者同时行功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)，吸出术区血液及分泌物，充分止血。同时采用唇龈沟局部浸润麻醉及眶下孔眶下神经阻滞麻醉。于犬齿窝处应用套管前端侧边缺口5 mm套管穿刺针于犬齿窝处刺入上颌窦,保留套管。选用0°、30°或70°鼻内镜观察上颌窦,定位后鼻孔息肉根蒂部。将穿刺针套管前端缺口对应预切除部位，保持固定，应用装有鼻科切割吸引直转头的动力切割吸引系统自套管内切除息肉根蒂；或于上颌窦前壁穿刺部位鼻内镜直视下，用鼻科切削弯转头自上颌窦口切除息肉根蒂部。生理盐水冲洗术腔，鼻内镜检查术腔及上颌窦口情况。术后患侧鼻腔用高分子膨胀海绵填塞，穿刺口无需缝合。术后常规应用抗生素5 d，鼻喷激素1～3个月。

2 结果

术中见息肉的根蒂部位于内侧壁10例、后壁5例、外侧壁3例、下壁3例，其中伴有上颌窦黏膜囊肿13例。所有患者息肉及根蒂部连同囊肿均完整切除。除术后患侧颜面部轻微肿胀外均无明显并发症。术后随访1年，每3个月复查1次,鼻内镜或鼻窦CT检查未见息肉复发。

3 讨论

上颌窦后鼻孔息肉是起源于上颌窦内，经上颌窦副孔或自然口突出并垂至后鼻孔和鼻咽部的一种息肉样病变，与一般鼻腔、鼻窦息肉不同。多发于青少年，儿童中也常见。男性多于女性，病因尚未明确。内镜检查证实息肉的根部可源于上颌窦各壁，以上颌窦内侧壁最多见[1]。上颌窦后鼻孔息肉的组织学特点为：具有明显的炎性细胞浸润，炎性细胞主要为中性粒细胞，而嗜酸性粒细胞的浸润相对较少，息肉的黏膜下腺体极少，在个别报道中甚至未发现黏膜下腺体；杯状细胞较多，间质水肿，且有潴留囊肿形成，内有潴留物。大部分学者认为，后鼻孔息肉的发病多与感染相关，较多偏重于炎症过程。因为其炎性细胞浸润(主要为中性粒细胞)明显高于普通鼻息肉，而普通鼻息肉的发病则与变态反应相关性更强。关于上颌窦内根蒂部来源，目前的观点认为，上颌窦后鼻孔息肉的根蒂部与上颌窦囊肿间存在相当紧密的联系，几乎所有息肉的根蒂在上颌窦内与窦内的囊肿相连，将息肉连同囊肿一并切除，发现囊肿的囊壁相延续形成息肉表面黏膜，而息肉本身则成为囊壁增生肥厚的一部分[2-4]。鼻窦CT显示：上颌窦后鼻孔息肉表现为上颌窦内均匀一致的软组织密度影，多见上颌窦口受压迫扩大，肿物占据中鼻道及总鼻道，并脱垂至鼻咽部呈类圆形软组织影。MRI T1WI像可见上颌窦及鼻腔内病变呈现均匀一致的等或略低信号，增强后肿物囊壁线样强化。T2WI像由于肿物为囊性且内部含水丰富呈现均匀明显的高信号[5]。

上颌窦后鼻孔息肉的治疗原则为手术治疗。如无法切除上颌窦内的根蒂，术后有复发倾向，故彻底切除窦内息肉根蒂及囊肿是手术成功的关键[6]。但对于上颌窦后鼻孔息肉根蒂位于内侧壁及下壁，单纯的鼻内镜下中鼻道上颌窦口入路，因视野、器械和角度问题，难以达到满意效果；下鼻道泪前窝术式对于根蒂位于内侧壁切除仍较困难，且有损伤鼻泪管和下鼻甲粘连的风险；而上颌窦Caldwell-Luc术式虽然暴露充分，切除完整，但因损伤较大，已逐渐被其他微创术式取代[7-8]。鼻科动力切割吸引系统为鼻内镜微创外科技术增添了一个有力的武器。它的应用使得能够精确地切除病变组织，避免损伤正常的鼻窦黏膜，避免术后窦腔黏液纤毛运动障碍，从而达到微创的目的。我科采用上颌窦前壁犬齿窝单钻孔法治疗单纯上颌窦囊肿已取得确切效果[9]。本组病例采用在鼻内镜下联合上颌窦前壁钻孔法结合电动吸割系统切除上颌窦后鼻孔息肉。术前结合鼻窦CT扫描和鼻内镜检查，正确掌握患者的鼻腔情况、后鼻孔息肉的大小及息肉根蒂的位置。自上颌窦前壁犬齿窝钻孔鼻内镜引导下电动吸割系统切除，采用带缺口套管定位切除，对于上颌窦后鼻孔息肉的根蒂，能够充分暴露，准确定位，彻底切除。尤其是对于后鼻孔息肉根蒂位于内侧壁及下壁的病变，避免了因过度向前开放上颌窦口，损伤上颌窦口正常黏膜及鼻泪管的可能。

因此，采用在鼻内镜下联合上颌窦前壁钻孔法结合电动吸割系统切除上颌窦后鼻孔息肉,切除彻底，视野清晰，损伤小，术后反应轻微，是一种值得临床应用和推广的术式。

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(本文编辑 杨美琴)

中国人民解放军第150中心医院耳鼻喉科 洛阳 471003

王戬(Email: tiandb@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.018

2014-10-10)