多发骨折患者并发肺不张的护理一例

2015-01-21曾露,张玉梅

中华肺部疾病杂志(电子版) 2015年5期

关键词：创伤

多发骨折患者并发肺不张的护理一例

曾露张玉梅

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院骨科

【关键词】肺不张；创伤；脱水；气道湿化

病例资料

患者女，37岁，由高处坠落致多处骨折，于伤后3 d转入我科。入科诊断为：骨盆骨折，左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折，左跟骨骨折。入科护理查体示：患者左下肢外旋、内收、短缩畸形，功能障碍，骨盆挤压试验(+)，分离试验(+)，左足跟部肿胀，压痛明显，左腕部石膏托固定有效，患肢血循环、感觉、运动正常。患者无基础疾病，入科时心率(heart rate, HR)128次/min,呼吸频率(respiratory rate, RR)20次/min，体温38 ℃，血压(blood pressure, BP)117/72 mmHg，疼痛评估分值为7分。立即给予牵引制动，止痛，20%甘露醇125 ml间隔6 h两次脱水，并急查血气、血常规等。患者血气结果示：PaO254 mmHg，PaCO233 mmHg，SaO289%，pH 7.46，Hb 99 g/L，Hct 30.8%，提示低氧血症，予鼻导管吸氧3 L/min。患者次日8:00诉心慌、胸闷，转加护病房，HR 141～152次/min，RR 28～31次/min，SaO282%～84%，急查血气示：PaO243 mmHg，PaCO233 mmHg,胸外科急会诊行左侧胸腔穿刺抽出少许积液，多科会诊后示：右肺不张合并感染、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，转重症ICU行系列纤支镜灌洗，吸痰，呼吸机辅助呼吸，动态血气监测，抗生素抗感染等治疗，右肺部分复张后转回骨科，继续抗生素抗感染治疗，择期手术，骨科专科伤口愈合，右肺大部复张后出院，行相关健康宣教，嘱定期复查。

讨论

一、及时准确的入科护理评估可帮助完善掌握病情，迅速作出应对处理

通过对本例患者病例的解读，结合张秀果等[1]制定的“老年髋部骨折患者呼吸系统并发症危险评估表”，常规工作中吸氧等紧急处置后，在排除年龄作为影响因素的干扰外，本例患者得分在6～7分之间，>3分，应给予对应得分因素适当的处置。

1. 疼痛处置：疼痛可刺激交感神经反射性收缩血管，也可刺激机体释放5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)等血管收缩物质，从而加重组织缺氧，供血不足，使开放性伤口延迟愈合，闭合性骨折自愈受限[2-7]。而5-HT分泌增加，可致肺动脉和肺小静脉收缩增强，从而使肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿加重，限制肺泡舒缩功能，加重肺不张[8]。疼痛同时可使正常的周期性呼吸变浅慢，呈限制性通气障碍，导致肺内分泌物潴留[1]。文献显示，国内约92.8%的医生护士会先处理原发创伤，而不考虑镇痛，而在发达国家，大于90%的患者可以在院前急救和急诊过程中得到疼痛治疗[9-10]。

本例患者入科时疼痛评分为7分，通过做好超前镇痛和“三阶梯疼痛管理”规范化处理，局部冷敷等物理处置[11]，控制患者疼痛评分≦3分，避免了因疼痛造成患者惧怕咳嗽、深呼吸受限而导致痰栓，引发进一步气道阻塞，发生肺不张。

2. 脱水处理: 不合机体情况的脱水处理，会导致机体体液不足，使气道痰液干结不易咳出，影响正常黏液毯湿度，纤毛运动受限后产生痰栓，导致肺不张。

本例患者在转入我科前持续静脉滴注20%甘露醇，2次/d脱水，连续使用3余天，总补液量<1 500 ml/d，且禁食禁饮，三重作用于患者本身，使得患者体液不足，气道黏膜湿度降低，产生痰栓。针对患者此情况，首先应尽快明确诊断，鼓励进食水；其次，要慎用脱水药，防止因过度脱水导致体液不足；最后，因人体正常生理需要量为2 000～2 500 ml/d[12]，应保证补液量≧2 000 ml/d，并在脱水药与补液量之间寻找一个平衡点，来达到最好的脱水与补液治疗效果，防止机体脱水。

3. 病情监测：在患者入科后严格体格检查，常规行胸肺部听诊，了解患者肺部情况，若发现有肺部听诊不清，呼吸音粗时，应引起重视，并行肺部平片检查，以确定是否有肺部损伤表现，了解肺部情况，避免漏诊。积极监测血气、生命体征变化，对低氧血症患者，立即予面罩吸氧，改善呼吸困难。入科评估后，根据评分，和患者实际情况，早期行气道管理，可帮助缓解患者肺部病变发生，应对呼吸系统突发状况。同时积极联系会诊，适时进行转科处置，以取得更好更专业的治疗效果。

二、早期气道管理

1. 进食水：纤毛摆动的频率是反映纤毛运动状况的主要指标，依赖于动力来源三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)提供能量，纤毛黏液毯的正常湿度提供适宜的外环境[12-13]。食物能量通过机体一系列生化反应，转化为ATP，可直接供给纤毛摆动所需。适度补液，可维持黏液毯的正常湿度，保证纤毛摆动有效。通过进食，为机体补充能量，提供更多的ATP，保证纤毛摆动频率正常。在纤毛运动过程中，痰液通过黏液毯的推动而被排出体外，维持呼吸道干净通畅，预防痰栓形成导致肺不张[14]。

2. 气道湿化：气道湿化是通过人工方法将溶液或水分散成极细微粒，以增加气体中的湿度，达到湿润气道粘膜，稀释痰液，保持粘液纤毛正常运动和廓清功能的一种方法。针对本例患者，我们予气雾疗法来进行气道湿化，首选0.45%低渗盐水作为气雾剂。0.45%低渗盐水水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，可稀释痰液，保证纤毛黏液毯活动的正常湿度，不易形成痰栓而导致肺部感染[15]。

0.9%生理盐水进入气道后蒸发转快，Na+沉积于肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换，可能造成细支气管阻塞和感染[16-17]。不选用抗生素和免疫抑制剂作为气雾剂，是因为长期使用会降低机体抵抗力，促使耐药菌产生。糜蛋白酶可引起气道黏膜糜烂和溃疡形成[18]。

在以0.45%低渗盐水作气雾剂进行氧气雾化湿化气道时，需调节氧流量为6～8 L/min[19]，经口深慢吸入并屏气2～3 s，可控制气雾颗粒直径在1～5 μm范围内，使颗粒在传导气道和肺泡中有效沉积，起到最大的湿化效果，来有效预防痰栓形成。

3. 体位管理：体位，一般是指人的身体位置和姿势，应用在临床上是指根据治疗、护理和康复的需要，所采取并能保持的身体姿势和位置[20]。

针对本例患者，在对骨折和呼吸情况紧迫性、危险性作出比较后，采取60°卧位-15°健侧卧位-平卧位的定时更换处理。60°卧位时，膈肌下降，肺顺应性提高，呼吸困难得到改善，有利于肺扩张[21-22]。气管内黏液在较少受到重力影响时，其分布对气管内径影响较小，可保证较好的通气管腔直径，从而保证通气量。15°健侧卧位可保护患侧肺组织不受重力影响受压缩，进而改善呼吸模式，优化功能残气量，维持气道有效管腔直径和肺泡正常功能状态，避免加重肺部感染和肺不张。

4. 呼吸训练：针对此类限制性通气患者，可选用胸式呼吸作为呼吸功能训练的主要方式，同时可配合双上肢的同步上抬下放动作，以便更好地打开胸腔，增加功能残气量，维持肺泡正常呼吸形态，锻炼肺功能，预防肺不张[23]。

患者入科时全面、及时、准确的护理评估，能够帮助护士按病情需要制定准确的护理计划并有效实施。在患者病情发生变化时能及时作出应对处置，帮助患者疾病良好转归。而对于此类多发骨折患者，不妨早期行气道管理，通过体液、体位、呼吸功能训练、气道湿化等各方面，来训练并维持机体功能。通过系列措施，避免肺不张的发生，提高患者预后，缩短住院周期。

参考文献

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