脑卒中患者合并肺部多重耐药菌感染的临床护理

脑卒中患者合并肺部多重耐药菌感染的临床护理

唐莉1金燕2

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院神经内科

【关键词】多重耐药菌；脑卒中；肺部感染；临床护理

随着广谱抗生素的大量应用，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌且易造成暴发流行，交叉感染是多重耐药菌重要的传播途径之一[1]。脑卒中患者具有年龄大、起病急、基础疾病多、常合并意识障碍等特点,易并发肺部感染。而肺部感染是脑卒中患者最常见的严重并发症，也是导致脑卒中患者病死率增高的重要因素之一[2]。高福梅[3]报道多重耐药菌感染的部位以下呼吸道居首位,占68.75%。近年来，多重耐药菌感染受到越来越多的重视，本文对脑卒中合并肺部多重耐药菌感染患者的临床护理综述如下。

一、多重耐药菌定义和种类

多重耐药菌( multidrug-resistant, MDR) ，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌种类有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA) 、耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant enterococci, VRE) 、产超广谱β-内酰胺酶(extended spectyum β lactamase ESBLs) 细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌( CRE) 、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acin-etobacter baumannii, CR-AB) 、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌( MDR/PDR-PA) 和多重耐药结核分枝杆菌等[4]。

二、易感因素

2. 侵入性操作： 脑卒中患者气管切开、气管插管、留置胃管、机械通气、吸痰等侵入性操作, 均可导致呼吸道防御能力下降。资料显示侵入性操作和肺部感染及肺部多重耐药菌感染关系密切[5,7]。而操作过程中器械污染和交叉感染也是发生多重耐药菌肺部感染的重要因素[6]。

3. 意识障碍：脑卒中患者大多有不同程度意识障碍，昏迷患者气管内分泌物增多，不能自主咳出, 痰液及呕吐物阻塞呼吸道,而吸痰增加了继发肺部感染的机会。研究发现合并意识障碍的患者比无意识障碍者肺部感染的发生率要高[8]。

4. 不合理使用抗生素：抗生素的使用是多重耐药菌感染和定植的危险因素[7]。王宏沛等[9]研究发现使用第三代头孢菌素超过7 d，易使细菌产生耐药性。使用≥2类抗生素者产生多重耐药菌感染机率大。

5. 卧床时间：脑卒中患者常有肢体瘫痪，严重瘫痪者被迫卧床，不能自行翻身，容易产生坠积性肺炎。卧床时间越长肺部感染发生率越高，卧床1周以内的患者感染率为12%，卧床1周以上的感染率为34%[10]。

三 护理措施

1. 多重耐药菌感染的护理措施

(1)隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植患者安置在同一房间。隔离房间不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护隔离未感染者[11]。

(2)标识清楚：病房门上悬挂蓝色接触隔离标识，床头牌、诊断一览卡上贴黄色标识。规范、醒目的标识可以起到提醒、警示的作用[12]。隔离标识的应用提高了医务人员戴口罩、手卫生的依从性，患者、陪护和探视者增强了自我保护意识及个人卫生行为，对有效防止医院感染的发生有重要作用。

在我国经济发展和科学技术水平不断提高的推动下，市政工程建设呈现出良好的发展态势，市政建设工程本身就有规模大、历时长、耗资大的项目工程，而其投资主体一般为财政，所以对市政工程的造价控制和成本管理极为重要。当前市政工程造价控制及管理的信息化程度还不高，还存在很多问题，必须对这些问题进行深入研究并解决才能提高造价管理水平。

(3)人员限制：为切断通过患者家属传播的途径，严格探视陪护制度，探视时穿隔离衣，戴帽子、口罩，并告知家属接触患者前后都要进行手卫生消毒。医疗护理人员相对固定，专人护理，避免交叉感染, 交叉感染是多重耐药菌重要的传播途径之一[1]。

(4)加强手卫生：床旁备快速手消毒剂，接触患者前后均应洗手或快速手消毒。一切医疗护理操作均由医护人员的双手或借助他们的双手完成，所以医护人员的手是导致多重耐药菌在患者-医护人员-患者之间流行的重要因素。因此，洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法。加强医务人员洗手，可降低50%的感染发生率，控制手卫生成为降低医院内感染最可行、最重要的措施[13]。手卫生是预防医院感染的重要环节, 不断提高洗手依从性和合格性，对预防与控制医院感染具有事半功倍的现实意义。

(5)严格无菌技术：无菌操作不严格是造成交叉感染的重要途径[14]。严格遵守无菌技术操作规程, 特别是实施吸痰、插管等侵入性操作时, 应当穿隔离衣，带帽子口罩，必要时带防护镜。

(6)加强环境卫生管理：病室定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒，抹布、拖把等应专用；对于一般的医疗器械, 如听诊器、体温计和血压计等应专人专用；不能专用的物体如轮椅、监护仪、呼吸机等, 应在每次使用后用有效氯500～1 000 mg/L 消毒液擦拭消毒。患者去其他部门检查治疗时，由专人陪同，并告知接收方，用后的器械设备需清洁消毒。

(7)医疗废物处理：患者产生的医疗废物放于防渗漏密闭容器运送,患者标本用密闭容器运送。给患者换药或是吸痰等产生的垃圾单独放于双层黄色垃圾袋内, 袋口密封后注明感染类型、垃圾产生的日期以及时间，按感染性废物处理。衣物清洁放于双层黄色的专用袋内扎口送洗衣房清洗消毒。

(8)加强护理人员培训： 对护理人员进行有关多重耐药菌的概念、细菌培养耐药监测报告的意义、隔离措施标识、标准防护措施、手卫生及使用后物品、医疗废物及环境卫生等知识的培训。护理人员对耐药菌感染的预防和隔离知识的掌握程度与预防耐药菌传播密切相关[15]。通过有针对性的培训后护理人员规范护理多重耐药菌感染患者的依从性增强。

(9)解除隔离及终末消毒： 患者连续3次标本培养未发现细菌生长，方可解除隔离[16]。多重耐药菌感染病房常采取综合消毒方法进行终末消毒。报道显示室内空气采用紫外线照射与中草药熏蒸联合消毒法，空气消毒合格率达到100%[17]。病房污染的棉被纺织品采用压力蒸汽灭菌法，床单位采用臭氧消毒器熏蒸消毒法，消毒效果合格率均达到100%。

2. 肺部感染的护理措施

(1)密切观察病情： 严密观察患者的心率、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志、呼吸音及呼吸节律的变化，痰液的颜色和量，血氧饱和度、血气分析结果，准确记录24 h出入量，发现异常立即报告医生并记录。

(2)保持呼吸道通畅 ①合理的吸痰：“按需吸痰”是目前临床上最常用的方法，即根据痰量调整吸痰次数，痰量多时增加吸痰次数，痰量少时减少吸痰次数，无痰时不再吸痰[18]。方法有：用听诊器听诊患者肺部，若听到痰鸣音，提示此时气道内存在痰液滞留，应立即吸痰；也可以根据患者咳嗽情况决定是否需要吸痰，另外也可以参考血氧饱和度的变化决定是否需要吸痰。吸痰前应选择合适的吸痰管和吸痰压力。研究表明吸痰管口径过粗会造成呼吸道通气量不足或形成无效腔，严重时可引起气管痉挛、呼吸困难、血流动力学改变[19]；吸痰管过细则影响吸痰效果，增加患者的痛苦。根据痰液的性质选择合适的吸痰管有助于提高吸痰效果，稀薄痰液宜选择较细的吸痰管，黏稠痰液以较粗吸痰管为宜[20]。吸痰负压越大，吸痰时间越长，对气体交换和呼吸力学的影响越明显，患者越容易发生低氧血症，并且负压大小与气道黏膜受损度成正比。另外，每次吸痰前应增加氧流量吸入，时间不要超过15 s。②辅助排痰： 翻身、叩背1～2 h/次，鼓励意识清晰患者有效的咳嗽。现临床上常用辅助排痰法主要是：人工叩击排痰法和排痰机振动排痰法，排痰机振动排痰效果优于人工叩击排痰[21]，临床上建议采用排痰机振动排痰，4次/d。③雾化吸入和气道湿化：合理的雾化吸入可以稀释痰液，有利于患者痰液的排出。常用的雾化吸入方法有超声雾化吸入和氧气雾化吸入。氧气雾化吸入在降低肺部感染，提高血氧饱和度方面优于超声雾化吸入，是最佳的雾化吸入方法[22]。对于人工气道患者目前气道湿化的常用方法有间歇湿化法和持续湿化法，用微泵持续湿化法效果优于间歇湿化法[23]。根据痰液粘稠度决定湿化液的用量，气道湿化不足痰液不易排出；反之气道湿化过度,影响患者的气体交换, 易致缺氧, 增加窒息机会, 同时因湿化过度而致反复吸痰, 增加护士工作量, 又会造成患者气道损伤, 增加感染风险。

(3)加强口腔护理: 口腔、咽部分泌物中细菌是吸入性肺炎的危险因素。对于意识清晰、能主动配合的患者，鼓励刷牙及饭后温水漱口；对不能配合的患者，评估口腔卫生和黏膜情况，每天给予2～3次口腔护理，并根据口腔pH值测定结果选择合适的口腔护理液进行口腔擦洗[24]。

(4)正确体位:不合理的体位导致口腔堆积分泌液和呕吐物, 也容易使痰液呼吸道分泌物阻塞气管, 进而影响呼吸。抬高床头可减少患者胃液的反流和误吸，30°～45°的半卧位可降低肺部感染的发生[25]。

多重耐药菌近年来已逐渐成为医院感染的重要病原菌，脑卒中合并肺部感染多重耐药菌的危险因素多，对患者预后影响大,而隔离护理措施落实,是控制多重耐药菌感染的关键。建议广大护理同行对脑卒中患者如何预防多重耐药菌感染进行深入的研究。

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(本文编辑：黄红稷)

唐莉，金燕. 脑卒中患者合并肺部多重耐药菌感染的临床护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 645-647.

·综述·

收稿日期：(2015-01-13)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：金燕，Email: jinyan071107@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.028