胡爱民教授从肝论治糖尿病性便秘的经验介绍

万巧巧 胡爱民

1湖北中医药大学2013级中医内科研究生，武汉 4300652武汉市中医医院内分泌科，武汉 430014

·学术探讨·

胡爱民教授从肝论治糖尿病性便秘的经验介绍

万巧巧1胡爱民2

1湖北中医药大学2013级中医内科研究生，武汉 430065
2武汉市中医医院内分泌科，武汉 430014

便秘是糖尿病患者最常见的胃肠道症状，发生在约2/3的糖尿病患者中，伴明显糖尿病性神经病变的患者约90%表现为不同程度的便秘[1]。西医[2]认为糖尿病便秘的发生主要与以下因素有关：①长期高血糖 高血糖使体内缺水，大肠水分减少，大便干结；高血糖导致代谢紊乱，蛋白质呈负平衡，以致腹肌张力不足，排便无力；长期高血糖可致胃肠激素紊乱，胃肠收缩受影响，引起胃肠动力低下，排空时间延长，易导致便秘的发生；②胃肠动力下降 糖尿病引起自主神经功能障碍，抑制胃肠蠕动，使大肠排空减慢而致便秘；③直肠肛门功能障碍 糖尿病自主神经病变可使患者直肠肛门括约肌功能障碍，直肠肛门蠕动减弱，大便难以排出；④饮食与精神心理因素 糖尿病患者由于进食量少，食物缺乏纤维素或水分，对结肠运动的刺激减少，易出现便秘，心理障碍尤其是焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便肌肉不协调运动，导致便秘。

便秘可影响降糖药物的吸收，使血药高峰浓度降低，胰岛素分泌高峰延迟；还可影响患者情绪，使胰岛素的拮抗激素(如肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等)分泌增加，成为血糖升高的诱因；用力排便甚至会导致糖尿病患者脑血管破裂、猝死、失明等严重并发症的发生，必须予以重视。目前，西医多采用缓泻药、润滑剂、促胃动力药、营养或修复神经药及定期灌肠等治疗，其短期疗效较好，但停药易复发，长期维持治疗易产生药物依赖和毒副作用，如损害神经末梢而加重便秘，引起药物性肠炎、大肠黑变病等[3]。导师胡爱民教授从事内分泌临床工作三十余载，善于中西医结合治疗内分泌性疾病，学验俱丰，对糖尿病性便秘有其独到的见解。笔者有幸跟师学习，现将部分跟师体会总结如下。

1 导师对糖尿病性便秘病因病机的认识

糖尿病性便秘属中医“便秘”范畴，便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。胃热过盛，津伤液耗，则肠失濡润；肺脾气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，故皆可影响大肠的传导，发为“便秘”[4]。

导师认为肝主疏泄功能失常在糖尿病性便秘中占有重要地位。肝主疏泄，能调畅一身之气机，调节血液的运行和津液的输布代谢、协助脾胃升降。糖尿病患者多因所患疾病而易出现焦虑、抑郁、情绪不宁、烦燥易怒等情志异常，情志致病，首先犯肝，致肝木失于条达，日久则肝郁化火，伤及津液，肠道失润，大便干结，排便困难，引起便秘；或肝气疏泄不足，气机郁结，留而不行，故而脏腑气机阻滞，清气不升，浊气不降，肠道之气不行，亦可成便秘之症；肝失疏泄，气机不畅，气行则血行，阻碍血液运行，日久瘀血内生，使肠壁血行迟缓涩滞，亦可成便秘之症。

从脏腑功能而论：①肝主疏泄对脾胃的影响 唐容川《血证论·卷二·吐血》曾云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”，这体现了脾胃的运化作用有赖于肝主疏泄，若肝疏泄失常，则可至脾胃升降失调。藏象学说以脾升胃降来概括机体整个消化系统的生理功能。脾升即脾的升清、运化功能，指脾对水谷的消化、吸收和输布功能，胃降不仅指胃将饮食物腐熟后必须下输入小肠，还包括小肠将食物残渣下输大肠及大肠传化糟粕的功能，如果脾胃升降失调，必将导致大肠传导功能失常，使粪便留于肠道，久停而成便秘；②肝主疏泄对大肠的影响 《医经精义·脏腑通治》云：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”，《素灵微蕴·噎膈解》亦云：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻”，表明肝与大肠密切相关，肝气条达则大肠传送无阻；③肝主疏泄对肺的影响 若肝气郁结，气机不利，则水液代谢异常，津液输布障碍，致水湿内停，聚而成痰饮。肺为贮痰之器，痰湿阻肺，肺气郁而不得宣肃，肺与大肠相表里，脏病及腑，以致大肠腑气不能顺降，大肠传导失常，糟粕不能变化而出，潴溜肠腑，故见便秘。

从五行相生相克而论：肝属木，肺属金，肾属水，脾属土，心属火，肝为肾之子，脾之制，肺之所制，与它脏关系极为密切。①木乘土：肝疏泄太过克犯脾土，脾失健运，生化无权，日久可导致气血化生不足，气虚则肠道蠕动缓慢，传导失常，无力推动粪便排出，血虚则肠道干涸，失于濡润，通降失司则便秘，肝气犯胃，导致胃气上逆，不能通降，气机不降则便秘；②木侮金：如果肝气过旺，反侮肺气，则木火刑金，可以出现肺气上逆，肃降不足，肺气不降亦致便秘。

2 治法、组方依据及临证加减

针对糖尿病性便秘的病因病机，笔者导师认为在治疗上应善用疏肝理气之法，辨证施治或活血养血，或清热滋阴润肠，或补气健脾，或益气温阳等，以四逆散为主方加减。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味方药组成，本方出自《伤寒论》少阴病，为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。方中柴胡为君药，既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透；芍药养血敛阴，与柴胡相配，解郁热而不伤阴，养阴血而不滋腻，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。柴胡、芍药均入肝经；枳实、甘草均入脾胃经，共奏疏肝理气，调和脾胃之效；柴胡疏肝解郁、运转枢机，枳实破气除痞、消积导滞，一升一降，推陈致新；枳实与芍药相配，一气一血，有行气和血之能。诸药相伍，疏肝理脾，气机流转，大便自通。临床辨证施治：阴虚甚者加麦冬、天冬、生地；肠燥津枯加火麻仁、柏子仁；气虚甚者加黄芪、党参、白术；阳虚寒甚者加肉苁蓉、何首乌；火热重者加黄连、黄芩、栀子、芦荟；血瘀者加当归、桃仁。

3 病案举例

患者，冯某，女，61岁。患糖尿病9年，便秘1年，大便干结难解，1～2日行1次，夜间22：00左右有饥饿感、胃中嘈杂感，乏力，口干多饮，平素易焦虑，怕热易烦躁，双下肢发凉伴脚趾麻木不适，小便量多，夜尿3～4次/d，夜寐欠安，舌红，边尖少苔，中部苔黄厚，脉弦。辨证为肝胃郁热，气机郁滞，治以疏肝清胃养阴为法。方用四逆散加减：柴胡8 g，甘草6 g，枳实10 g，白芍10 g，黄连10 g，黄芩10 g，川芎10 g，郁金10 g，木香10 g，砂仁10 g，沙参10 g，麦冬10 g，乌贼骨10 g，苏梗10 g，柏子仁20 g，火麻仁20 g。水煎服，每日1剂，共7剂，嘱患者糖尿病饮食，多食纤维蔬菜水果。二诊大便日行1次，较前变软，排便稍费力，无明显夜间饥饿、上腹部嘈杂感，无明显烦躁怕热等症，双下肢发凉、脚趾麻木不适好转，小便尚可，夜尿1～2次/d，夜寐安，舌红，边尖少苔，中部苔稍黄，脉弦，上方去柏子仁、火麻仁、乌贼骨、苏梗、黄连6 g，续服5剂。三诊，大便变软，排便通畅，诸证皆消，舌红，苔薄白，边尖少苔，续服上方7剂，巩固疗效，嘱患者养成定时排便习惯。

按：本例患者平素易焦虑，抑郁伤肝，肝郁日久化火，肝火犯胃，加之嗜食肥甘，胃热内生，热盛伤阴，胃阴亏虚，腐熟受纳失常，则胃中饥饿嘈杂不适；热甚津伤，加之气机郁滞，津液运行障碍，津不上承，则口干多饮；肝郁气滞，情志不畅，则易烦躁；气机郁滞，气血运行障碍，肢端失养，温煦失职，则双下肢发凉、脚趾麻木不适；胃热津伤，肠道失润；肝气郁结，阻碍气机，清气不升，浊气不降，肠道之气不行；气机不畅，阻碍血液运行，日久瘀血内生，使肠壁血行迟缓涩滞，均可致便秘。方中柴胡、芍药、枳实、甘草为四逆散之意，气血并调，升降相宜，共奏疏肝理气，调和脾胃之效，气机流转，大便自通；苏梗入脾胃，行气止痛；木香、砂仁行气和胃；黄连、黄芩清中焦火热;沙参、麦冬养胃阴，共奏清胃热养胃阴，理气和胃之功，则胃部饥饿嘈杂感自除，夜寐安；乌贼骨制酸止痛，可抑制胃酸分泌，亦可改善胃部饥饿嘈杂感；患者病程较长，日久瘀血内生，故加川芎、郁金行气活血化瘀；柏子仁、火麻仁为温润之品，润肠通便而不伤正，尤宜于老年人，加用二者急解便难之苦。

[1] 叶山东.临床糖尿病学[M].安徽：安徽科学技术出版社，2005：216.

[2] 向旭，朱海杭.糖尿病便秘的发病机制及治疗进展[J].临床消化病杂志，2013，25(4)：251-252.

[3] 陈雅娟，祝亚男，罗燕，等.糖尿病性便秘中医外治研究进展[J].新中医，2014，46(4)：211-214.

[4] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：263.

10.3969/j.issn.1674-4616.2015.06.019

2015-09-14)