糖尿病足的中医外治法

2015-01-21孔俐丹

中西医结合研究 2015年6期

关键词：外治法糖尿病足艾灸

孔俐丹

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉 430030

糖尿病足的中医外治法

孔俐丹

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉 430030

有研究[1]表明，中国成人糖尿病人口大约为11 390万人，而糖尿病前期人口更是达到49 340万人。在我国，约12%～25%的糖尿病患者在糖尿病晚期可并发足部溃疡；而在西方国家中，糖尿病足溃疡的发病率约为15.0%，美国每年有6.5%的糖尿病足患者需要截肢，为非糖尿病患者的10倍以上[2]。因此，有效预防和治疗糖尿病并发足部病变显得尤其迫切。

糖尿病足属于中国传统医学“脱疽”、“脉痹”、“消渴”的范畴，远在二千多年前的古圣先贤就对糖尿病足有了一定的认识，《内经》有“高粱之变，足生大丁”的记载。汉代《华佗神医秘传》就有对“脱疽”的描述，“此症发生于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落……内服药用金银花三两、元参三两、当归二两、甘草一两，水煎服……”，这与今之糖尿病足的表现极为相似。

中医药对糖尿病足的外治方法丰富多样，临床上多根据患足的Wagner分级及中医证候，确定合适的治疗方法。Wagner分级标准如下[3]：0级为有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级为表面有溃疡，临床无感染；2级为较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级为局限性坏疽；5级为全足坏疽。在众多外治法中，传统中药足浴、艾灸、针灸、中药外敷及中医外科疗法均被广泛运用。本文结合糖尿病足的病因病机及相应的中医证候，就这些外治法的使用做一简要的综述，以期较为明了的了解这些外治法在糖尿病足治疗中的应用。

1 病因病机及中医证候分型

1.1 病因病机

中医认为糖尿病足的病因病机一般以本虚为主，标实为辅。《内经》云：“正气存内，邪不可干”。糖尿病日久，脾胃耗伤，暗消正气，久而伤及肾之真阴真阳，正气日渐衰弱。叶天士认为“久病入络”，络脉空虚，营卫之气日虚，血脉因虚致瘀。再外感六淫之邪，百端始生。其中，本虚以气血不足为主，标实则主要表现为寒凝、血瘀、湿毒、湿热、痰浊，其中寒邪和湿热毒邪的作用更为关键。《灵枢·痈疽》谓：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”正气本虚，血遇寒则凝，血脉不通，肉多枯死，表现出患足麻木、感觉障碍、静息痛等；瘀滞日久，郁而化热，或感受湿热毒邪，痈疽始生，患足肿胀、潮红、灼痛、糜烂溃疡等。

1.2 中医证候分型

不同的患者、疾病的不同阶段，糖尿病足表现出不同的证候类型。赵玉玲[4]将糖尿病足分为四型，脉络寒凝型：患肢发凉、麻木、疼痛，遇冷加重，入夜尤甚；脉络血瘀型：患肢皮色紫红或紫黯，肢体发凉麻木，疼痛剧烈，疮面肉芽黯紫；脉络热毒型：患肢皮肤黯红而肿，灼热疼痛，皮肉溃烂，深及筋骨，腐臭难近，多脓如絮；气血两虚型：患足溃疡或组织坏死日久，腐肉不生或肉芽色淡，生长缓慢，经久不愈。有时会同时出现多个证型的兼夹，临床表现也会多样化。范冠杰等[5]采用分期辨证将糖尿病足分为：先期有气阴两虚、脉络不和型，阳虚血瘀型，气血亏虚、湿毒内蕴型；中期有热毒炽盛、胃肠结热型；肝胆湿热、肝肾阴虚、痰阻血瘀型；后期有脾肾阳虚、经脉不通型。

2 中医外治法

2.1 中药足浴

糖尿病足的临床表现变化多端，一般对于0～1级的糖尿病足患者可以采用中药足浴法。该病理阶段为糖尿病足的初期，主要表现为患肢感觉障碍，如麻木、沉重、发凉，也可表现为步履不便，呈间歇性跛行。患足皮色苍白，皮温降低，趺阳脉搏动减弱或消失。如患足表面有溃疡合并轻度感染，局部会出现红肿、灼热、疼痛。根据患者的临床表现进行辨证分型，从而选择不同的足浴方法。张颖等[6]对0～1级，中医证候属于寒凝血瘀的患者，采用温经活血法，方用：鸡血藤30 g，水蛭15 g，皂刺15 g，乳香10 g，苏木15 g，桂枝30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，威仙灵30 g，泽兰30 g，煎汁3 000 ml，浸泡双足，水温40 ℃左右为宜，每次浸泡20～30 min，早晚各1次，4周为1个疗程。对于血瘀并湿毒偏盛者，王仲霞等[7]用泡足方(黄柏、蛇床子、苦参各50 g，当归、防风、荆芥、水蛭各30 g，细辛10 g)活血祛湿解毒。对于患足表面有破溃，临床诊断为1～3级糖尿病足，以湿热毒邪为主，临床表现为局部皮肤紫黯肿胀，有溃疡形成，王淑琴等[8]用丹皮15 g，蒲公英50 g，苦参15 g，黄柏15 g，白芷10 g，大黄20 g煎汁，先淋洗，后泡足，并在泡足的过程中加热水，维持水温在38 ℃。蒋学文[9]则拟定糖尿病足的足浴主方，药物为：桂枝30 g，知母20 g，苍耳子15 g，玉竹30 g，五味子20 g，苦参15 g，黄精30 g，荔枝核25 g，鬼箭羽30 g，生地30 g，黄柏10 g，雄黄5 g等。临证根据气血阴阳偏盛偏衰灵活加减。气滞血瘀所致双下肢麻木、固定痛或刺痛，主方加红花5 g，乳香10 g，没药10 g，千年健15 g，淮牛膝10 g；湿热下注所致患足局部漫肿、灼热者，主方加黄连10 g，大黄10 g，紫草10 g，生石膏30 g；阳气虚衰所致足部发凉、夜间及寒冷时加重者，主方加制川乌15 g，干姜15 g，独活15 g。

2.2 艾灸

艾灸是用艾叶制成的艾柱在人体特定的穴位或部位以熏、温烫、烧、灼等方式，通过经络传导，达到温通血脉、和血通络的目的。用艾灸法治疗痈疽，早在《灵枢·痈疽》中就记载肩背部的痈疽初期可用灸法，使痈毒得以消散。研究[10]表明，艾灸能起到行气活血，化瘀止痛，消癖散结的功用，从而改善局部的血液循环，激发机体自身的调节能力，加速创面或溃疡的愈合。因此，艾灸法对于糖尿病足属于阳虚寒凝、气血不足型、Wagner分级为0～2级的患者尤其适合。刘爱珍[11]用温和灸局部创面结合相关的降血糖腧穴，每日施灸1次，治疗1～2级的糖尿病足患者，取得满意的疗效。灸局部创面时，在创面正上方1.5～2.0 cm处持续施灸15 min；艾灸局部穴位则选胃脘下俞、肺俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交，两侧穴位交替使用，每日仅灸一侧，每穴灸10 min。杜若等[12]则用艾灸足部反射区治疗0～1级糖尿病足，选取垂体、肾、肾上腺、胰腺、胃、十二指肠、脾、血糖区、尿糖区。治疗时，患者取仰卧位，每次选取双足各3个穴位，采用温和灸，距皮肤25 mm，每穴持续灸20 min，每天1次，10 d为l个疗程，总有效率达到86.7%。

2.3 针灸

针灸具有活血化瘀、舒筋活络、通痹止痛的作用，对于糖尿病足血瘀壅塞、经络不畅引起的下肢疼痛有较好的治疗效果。临床中，针灸法适用于3级以下的糖尿病足患者，且一般在基础治疗的前提下结合灸法或内服中药进行治疗。刘紫薇等[13]选取穴位：①阴陵泉、三阴交、太溪、承山；②阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑。2组穴位交换使用，每次30 min，每天1次，针灸治疗加电针，连续治疗1个月，检测血液流变学、足部血流变化以及踝肱压力指数，结果均有明显的改善。房晓宇等[14]对36例糖尿病足进行针灸治疗，主穴选取阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交；若下肢水肿加阴陵泉，局部有溃疡面加围针，得气后留针30 min，每日1次，10次为1个疗程，治疗2个疗程后统计疗效，结果有效率达到100%。

在临床治疗中，针法和灸法相结合或针法联合中药汤剂口服往往能起到更加显著的疗效。刘春光等[15]对43例糖尿病足3级以下的患者采用温针灸法取得显著疗效。其以益气养阴、活血化瘀、温阳散寒、清热除湿为治则，选取主穴2组：①关元、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、太溪；②气海、足三里、丰隆、三阴交。配穴：随坏疽部位不同，在相近部位选择无创伤皮肤局部1～2个穴位作配穴。在针柄上插入2 cm长的清艾条，艾条与皮肤之间隔以阻燃物及隔热板，以防过热灼伤皮肤。艾炷由近皮端点燃，燃尽无火后换下1炷，每穴3炷，每日1次，2组穴位交替应用，连续治疗6 d后休息1 d。4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。李兵[16]则在临床试验中表明，影响糖尿病足病变进展的胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)经过温针灸治疗后出现显著性改变，这种改变与疾病向愈一致。

2.4 中药外敷

中药外敷在糖尿病足的防治中起着十分重要的作用。中药外敷剂型灵活，使用方便，疗效显著。中药外敷常用剂型主要有湿敷剂、膏剂、油膏、散剂、擦剂、酊剂、掺药、泡腾剂、溶液等。剂型和外用药物的选择根据糖尿病足的中医三期辨证，与疾病范围、局部分泌物的多少、创面的深浅、创面愈合的不同阶段、病情的变化有关。中药局部外敷的特点是作用直接，能透皮吸收，直接起效于患处，缩短了病程，减少了糖尿病足导致的致残率。邓朵朵等[17]对常用的中药外敷剂型进行了总结，常用的金黄散、丹黄散、云南白药、祛腐生肌膏、生肌玉红膏、九一散等外用药广泛运用于临床，并取得不错的疗效。然而各种剂型的吸收效率不大相同，各种药物在不同的溶剂中的溶出率也不大一样，临床共同运用的中药处方或成药不多，所以要根据患者的病证特点灵活选择，这也在一定程度上限制了外敷中药的使用。

2.5 中医外科疗法

中医外科疗法主要用于2级及以上糖尿病足患者。该阶段患足有深部的溃疡、脓肿或感染，甚至发生局部坏疽。该阶段采用中医外治法结合内服药治疗，能起到事倍功半的效果。陆春燕[18]根据疾病的病情、部位和不同阶段采用引流湿敷法、拖线法、灌注法。在脓肿形成的早期就可以进行切开引流，将脓水流出，并将溃烂的腐肉进行清理然后进行湿敷治疗。湿敷用到的药物多是一些具有清热解毒和化瘀生肌功效的中药煎剂。对于一些窦性通道，采用拖线法使得脓液阻塞的通道通畅，然后加之垫棉缠敷促进窦性通道的管壁黏合。有些关节处或窦性通道处较弯曲，引流和拖线无法到位时就采用灌注法。首先要用针管胶状管道插入窦道点，然后将清热解毒祛腐类药液或抗生素从针管缓慢注射，待腐肉清理后有新鲜肉芽组织长出。

徐丽英等[19]采用分型清创法，将糖尿病足分为以肌腱变性、感染为主的湿性坏疽——“筋疽”和以缺血性病变为主的干性坏疽——“脱疽”2种类型。筋疽以邪实为主，尽可能修除坏死的皮下组织、变性的肌腱，切除水肿的肉芽、死骨等，保持开放性创口，中药换药并彻底引流。脱疽患者清创宜迟不宜早，入院后即以内服海藻、昆布、蒲黄等中药以软坚清脉法治疗，待血供改善、坏死分界清或皮温回升后，可行清创术。保持创面开放，予每天换药同时外用祛腐生肌药物。于秀辰[20]主张分次逐步清除坏死组织，即蚕食清创法。逐渐清除坏死组织，一般从远到近，疏松的先除，牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除；切口要选择脓腔最低点、张力最高点切开，创面要求外面大里面小，并尽量保护筋膜及肌腱组织。如果清除过度，不仅不能起到较好的治疗作用，反而会导致创面扩大。

3 结语

中医治疗糖尿病足的方法多种多样，而中医外治法更能体现中医治病的特色。在糖尿病高发的今天，改善其并发症尤其是糖尿病足尤为迫切。在口服降糖药、合理运动与膳食、接受糖尿病教育的综合治疗下，在控制血糖稳定的同时，针对局部的症状改善，中医外治法能起到更直接、更显著的效果。中药足浴、艾灸、针灸、中药外敷及中医外科治疗法作为传统中医的特点与优势，在糖尿病足的预防与治疗中进行大胆的尝试，以创造更多更有效的治疗手段，为患者谋福祉，也为中医的现代运用谋发展。

[1] XU Y，WANG L，HE J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，10(9)：948-959.

[2] 曹烨民.糖尿病足诊治的中西医发展现状、问题及对策[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2013，20(3)：12-15.

[3] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病足中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6(7)：618-625.

[4] 赵玉玲.糖尿病足的辨证施护及预防[J].河北中医，2003，25(6)：469.

[5] 范冠杰，吕仁和.分期辨证为主治疗糖尿病足及其对下肢动脉超声多普勒血流动力学变化的影响[J].中国中西医结合杂志，1999，19(9)：520-523.

[6] 张颖，董玉宽，吴艳，等.中药熏洗治疗糖尿病足的疗效观察及护理[J].大连医科大学学报，2007，29(1)：93-94.

[7] 王仲霞，孙泽群.中药浴足治疗糖尿病足的疗效观察及护理[J].中国老年保健医学，2014，12(2)：129-130.

[8] 王淑琴，滕清平.中药足浴糖尿病足的临床疗效观察[J].中国实用医药，2011，6(29)：242-243.

[9] 蒋学文.中药泡足对早期糖尿病足的疗效观察与护理体会[J].护士进修杂志，2013，28(11)：1040-1041.

[10]洪金标，彭宏，易受乡.艾灸对机体产生的多重效应及其机理探讨[J].中华中医药学刊，2010，28(2)：277-281.

[11]刘爱珍.艾灸疗法护理干预在糖尿病足方面的应用[J].云南中医中药杂志，2014，35(8)：86-87.

[12]杜若，张健.艾灸足部反射区治疗0～Ⅰ级糖尿病足[J].中医临床研究，2013，5(3)：40-41.