提升医院应急能力，实施高效科学救援

冒海春 沈君华 陈建荣

我们面临着一个比历史上任何时期都更为频繁、广阔、更新的“灾害谱”，地震、海啸、洪水、台风、矿难、井喷、车祸、塌方、新发生的传染病、核生化泄漏中毒，以及形形色色恐怖袭击活动的阴霾时在笼罩[1]。国际上经历了2001年“9·11”恐怖袭击事件，2004年的印度洋海啸和2011年福岛核泄漏事件。国内经历了2003年的“SARS”流行，2008年汶川地震和2014年上海外滩踩踏事件。作为世界上自然灾害最为严重的国家之一，我国现又处在经济、城市化进程高速发展阶段。当今的城乡社区，人口密集，高楼大厦、繁华交通，地下管道、纵横交叉[1]，高度依赖供应与保障，危机管理和应急能力在国家治理体系中具有越来越重要的地位。随着经济社会发展进入新常态，建设更加高效的应急救援体系，提高应急管理的科学化水平，已成为摆在我们面前的一项紧迫而又现实的课题。

一、概念与定义

客观条件的突变给人类社会造成人员伤亡、财产损失，生态破坏的现象为灾害。根据2007年底施行的《中华人民共和国突发事件应对法》，突发事件分为自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件4类，灾害也可参照这种方法分类。比较大或重大的灾害，便对社会构成了灾难[2]。据《国家突发公共事件总体应急预案》，各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为4级：Ⅰ级(特别重大事件)、Ⅱ级(重大事件)、Ⅲ级(较大事件)和Ⅳ级(一般事件)。从社会学和传播学的角度看，突发公共事件具备突发性和难以预见性、两面性(破坏性和机遇性)、聚众性、紧迫性及呈现多渠道传播等共同特征[3]。

灾害医学是研究在各种自然灾害和人为事故所造成的灾害性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病防治和卫生保障的一门科学，其发展水平直接关系到国家的发展、社会的进步，更关系到每一个人的生命安全。震惊全球的美国“9·11”事件，以及2003年爆发“SARS”以来，我国在应急救援的体制、机制、法制和应急预案即“一案三制”[4]建设上取得了显著的进步，扎实开展了防范、应对突发事件的思想、预案、机制和资源准备工作，公共安全社会心理干预体系逐步健全，应急能力得到提升。

二、特点

1.重大灾害的显著特点是突发性强，涉及面广，灾区秩序混乱，大量伤员瞬间发生，且伤情复杂、伤势重。如2011年温州动车追尾脱轨事件、2014年昆明火车站暴恐事件、2015年波及西藏自治区的尼泊尔强震等。由于特有的地质构造条件和自然地理环境，尚处于社会转型期的我国各种重大自然灾害频繁发生，各种重大事故灾难时有发生，突发公共卫生事件形势严峻，影响社会稳定因素依然存在。因此，全社会需秉承“安而不忘危、治而不忘乱”的忧患意识和整体联动的现代大救援的理念。

2.医院应急准备是灾害救援的重要环节。作为社会整个应急系统中重要的链接部分，医院承担着灾害救援和早期预警、控制(传染病)传播等多重任务，须快速反应、有效处置，来挽救生命、减轻伤残。医院应急管理体系主要包括应急响应预案、分级动员机制、综合性专业救援队伍、高效畅通的应急通讯信息系统、后期处置及效果评价机制[5]。急诊科是急诊医疗服务体系(EMSS)中最重要而又最复杂的中心环节，是医院急症诊疗的首诊场所，在灾难救援中承担着预警、预检、抢救、分流等重要职能，是医院应急水平的重要体现。

3.医院应急管理不但要关注危害需求还要关注反应需求。前者指灾害事件本身所形成的、需要医院加以应对的需求。后者是指医院在组织开展应急反应行动的过程中所产生的需求，例如：应急状态下的信息收集、决策、指挥、协调等。单纯地应对危害需求，往往会事倍功半[6]。而关注反应需求，建立科学、有效的应对机制则会提高医院整体应急反应的效率。

三、体会

随着南通城市、社会的发展与进步，对卫生应急提出更高、更迫切的要求。作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，我院一直高度重视医院应急能力建设。近年来，我院先后参与2002年南京汤山特大投毒案、5·12汶川地震和8·2昆山金属制品厂爆炸事故(批量)转运至南通伤病员的成功救治工作，并在历次传染病突发公共卫生事件救治中经受磨炼，受到上级卫生行政部门和社会的充分肯定，笔者亦积累了一点心得体会。

1.除了解各种灾害事件的共性特征外，一定要知晓本地区常见突发公共事件(疾病)谱，以及季节(气候、节日)特点。本地区要高度防范：(1)惨烈交通事故。(2)爆炸、火灾(工矿企业、居民区煤气管道)、电击。(3)气体中毒(如职业性、非职业性CO中毒)。(4)治安事件(暴恐、投毒、伤害事件、骚乱等)。(5)集体食物中毒(企业、学校)。(6)工地坍塌、人群踩踏、重大电梯事故。(7)禽流感、SARS、猪链球菌感染、中暑。(8)本医疗机构内发生的突发停电、恶性伤医事件等。(9)空难、火车脱轨事故、沉船。(10)地铁、隧道事故等。

2.面对所发生的具体成批伤亡事件，按其病种的专科性，有针对性地动员医院医疗应急力量支援(如：交通事故、爆炸、暴恐事件主要动员手术科室，中毒事件主要动员非手术科室，但群体踩踏事件、客机坠河空难救援则需兼顾动员内、外科及儿科)，同时尽早通知高压氧科、麻醉科、各类型ICU或输血科、介入科等掌握有专科急救特殊治疗手段的科室。公共场所发生的突发事件要考虑到有无儿童、孕妇、外宾等特殊人群，有无传染性，放射性物质泄露。

3.针对不同突发公共事件，结合医院实际，力求在急诊室对聚集的伤病员实现快速、有效的分流。医院组织灾害事件紧急救援工作时，应注意伤病员信息流的流向问题，梳理好伤员信息流，在信息系统中宏观了解到人力流、运力流、伤员流、物资流的实时状态[7]，从而进一步指导医师的分配、运力的使用和药物的分派。

4.从细节入手，有预见地疏导好医院急救绿色通道上的每个可能“卡壳”的节点，确保各项急救措施准确、顺畅、安全，批量伤员院内“急诊科-手术-ICU-专科”一体化救治链能环环相扣。缩短“急诊预检分诊-紧急损害控制-辅助检查-快速分流和收治”之间的时间，为后续的专科治疗提供前提保证[8]。对急需生命支持且无家属(单位领导)陪伴的濒危伤员，可采用患方权利让渡的“主动-被动型医疗急救服务模式”，逐级上报伤情并在指挥组备案，由医院承担医疗、法律责任，急救医师可果断地实施紧急救命性抢救措施，从而赢得宝贵的抢救时间。实践总结中发现，易“卡壳”的节点常见于：(1)非正常上班时间的检验科、影像科。(2)财务记账(开通绿色通道)窗口。(3)非正常上班时间的住院登记窗口(医院信息系统录入)。(4)来急诊室、烧伤科支援的大批医师的电子病历紧急授权。(5)电梯等待。(6)输血核对、发放、审核(如遇多个“无名氏”)。(7)批量昏迷患者的姓名核查/更误。(8)急诊室其他就诊患者也要看病、抢救，使有限的急救资源更显紧张。(9)(急救)医、护办公室电话未开通拨打长途电话功能。(10)医院停电、医院信息系统(HIS)系统故障的备用电源、替代应急程序的启动等。

5.通过院内应急广播、医院干部(员工)通讯录支撑的短信群发等快捷途径，将动态急救信息及需求上传下达地通报，争取各方支持，并及时扩充急救场地、设施，维护好现场秩序。

6.运用好现代化信息技术(条码核对扫描识别、危急值报警、移动信息技术，医院内局域网信息资料传输/共享等)，以及与院前急救机构的联网预警，更高效地做好各环节的衔接和配合。近些年来，我院急诊医学科正开展《急诊医疗信息管理系统》与《突发事件应急救援急诊信息系统》和急性农药、气体、药物中毒快速诊治软件的深入研究。

7.分工协作、及时逐级地做好相应上报工作——按不同种类突发公共事件的级别及性质，动员好相关职能科室支援(如食物中毒、传染病事件需感染管理科知晓、到场；治安、暴恐事件需保卫部门介入)的同时，分工协作地及时、如实逐级向有关部门(如卫生行政和疾控部门、公安部门等)上报，亦可适时启用远程会诊系统。

8.争取外部支援——结合伤病员规模、接诊医院急救硬件条件(如抢救大批食物中毒事件洗胃机是否足够，是否需特殊解毒药，救治合并呼衰危重患者呼吸机是否够，失血性休克、烧伤患者库存血制品是否够等)以及灾害事件本身是否对该医院造成破坏。

9.做好事后总结提高与案例培训——可在医院办公自动化系统中建立灾害事件处置案例库，将国内外的典型案例(如南京投毒案、昆明暴恐案、上海外滩踩踏事件、韩国“岁月”号客轮翻沉事故，以及境外地铁毒气事件等)列入，作为各种应急预案全员学习的生动教材；同时向本院员工携荐一些实用的卫生应急网站，如中国医学救援协会网(www.caderm.org)、中华灾害医学网(www.zhzhyx.com)、北京应急网(www.bjyj.gov.cn)等，提高新入职的医护人员通过医院局域网或因特网学习的兴趣。

四、展望

1.依托以急救为特色专长的公立三甲医院，进一步建设区域性紧急医学救援中心，国家在投入和人员配备上加大支持力度。

2.除原“卫生部国际紧急救援网络医院”外，在各个层面上(如市、县级)建设“应急医院”。“应急医院”评比亦可作类似于医院“电子病历系统功能应用水平”作分级评价，且形成对口支援机制，作为等级医院评比和急诊科评重点专科的硬性指标。着力提升县级医院、民营综合医院(尤其是边远省市)的应急水平。

3.加强政府层面上的应对突发公共事件的信息化建设和联防、联控。当“120”急救中心按上级卫生计生部门指令，执行跨市紧急转运大批烧伤病人时，高速公路出口的免费放行能做到更及时、通畅。

4.加强无线应急通讯网、应急指挥平台数据库、数学化应急预案及应急产品储备信息平台的建设[9]。

站在新的历史起点，高效的应急救援已成为科学发展战略的重要内容[10]。医学救援只有适应灾难救援医学规律，建立平战结合、专兼结合、装备精良、技术精湛、反应迅速、保障有力、精准高效的现代化灾害医疗救援体系，方能提高救援效率[11]。医院应急管理是一个跨学科、跨机构、跨组织、跨政府部门的开放系统[12]，医院应急准备是一个动态而非静态的架构[13]，需要平战结合。灾害是危机也是契机，考验我们的同时，也给了我们学习和提高的机会。

承担应急任务的各级医院应重视灾害救援学科人才的建设与培养，结合不同灾害、本地实情及各类灾害风险，制定好切实可行的灾害救援应急预案，动态评估医院短期内成批接纳伤员能力、实验室能力，统筹协调好人力资源、信息系统与后勤保障、物资与药物储备、伤员分类与诊治、消毒隔离、心理支持、员工安全等诸多方面，通过演习和实战磨练不断总结和提高，任何时候从不懈怠，方能在危难时候担当起医学救援重任，为国分忧，为民解难。

1 李宗浩.对我国现代医学救援的全球化、立体化的再认识[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2014,9(5):385-387.

2 孙海晨,王一镗.灾难医学的新理念[J].中国急救医学,2011,31(10):942-943.

3 江川.突发事件应急管理案例与启示[M].北京:人民出版社,2010:2-3.

4 叶冬青,查震球.我国突发公共卫生事件的新特点与应对新策略[J].中华疾病控制杂志, 2009,13(1):1-3.

5 青义春.突发公共事件医院应急救援研究[D].重庆:第三军医大学,2012:62-65.

6 辛衍涛.对医院应急管理模式的思考[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2013,8(7):45-647.

7 蔡宏伟,朱长发,乐惠飞.正确把握伤员流特征和规律 实施精确高效卫勤保障[J].东南国防医药,2009,11(4):380-381.

8 沈开金,刘绍明,姜文亭,等.特大批量伤员急诊科内救治的组织与实施[J].中国急救医学,2011,31(10):953-955.

9 西安市应急管理办公室.结合实际，勇于创新，探索应急指挥平台“西安模式”[J].中国应急管理，2015,9(3):21-25.

10 王志坚.现代安全生产应急救援理论思考与实践创新[J].中国应急管理，2015,9(1):11-13.

11 郑静晨.灾害救援医学的发展与要求[J].中华急诊医学杂志,2011,20(9):901-903.

12 文进,李幼平,石应康,等.医院灾害应急准备的国内外文献分析[J].中国循证医学杂志,2008,8(7): 483-488.

13 Adini B, Goldberg A, Laor D, et al. Assessing levels of hospital emergency preparedness[J]. Prehosp Disaster Med, 2006, 21(6): 451-457.