危险化学品事故现场救援

2015-01-21岳茂兴周培根李瑛卞晓星徐冰心尹进南司少艳李建中

中华卫生应急电子杂志 2015年5期

岳茂兴周培根李瑛卞晓星徐冰心尹进南司少艳李建中

2014年8月2日昆山中荣金属制品有限公司抛光二车间发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。2015年8月12日天津港危险品仓库特大爆炸事故，造成重大人员伤亡及财产损失，也暴露出我国在危险化学品事故现场处理方面的不足。危险化学品事故具有突发性、群体性、快速性和高度致命性的特点，且其危害极大、作用时间长、带来的心理恐怖大[1]，所以迫切需要我们认真研究及正确应对。笔者多次赴现场抢救危险化学品事故伤员，笔者对危险化学品事故现场救援的体会进行总结。现报告如下。

一、危险化学品事故定义及概述

危险化学品事故就是指由危险化学品造成的人员伤亡、财产损失或环境污染等。其主要是指：(1)危险化学品发生了意外的、人们不希望的变化，包括化学变化、物理变化以及与人身作用的生物化学变化和生物物理变化等。(2)危险化学品的变化造成了人员伤亡、财产损失、环境破坏等事故后果。事故最常见的模式是发生泄漏而导致的火灾、爆炸、中毒事故。这类事故的后果往往非常严重。危险化学品事故的特点有突发性、群体性、紧迫性、复杂性、快速性和高度致命性的特点，他作用时间长，并且所造成危害极大，给民众带来的心理恐怖大，远期效应明显，在瞬间即可能出现大批化学中毒等伤员，处理困难[2]。快速的现场应急处置与正确的医学救援十分重要。

二、危险化学品事故的现场救治

(一)现场急救

1.现场救治的原则：先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救，抢中有救，尽快脱离事故现场，先分类再后送，医护人员以救为主，其他人员以抢为主，以免延误抢救时机。采取“一戴、二隔、三救出”的急救措施，“一戴”即施救者应首先做好自身应急防护，“二隔”即做好自身防护的施救者应尽快隔绝毒气继续被中毒者吸入，“三救出”即抢救人员在“一戴、二隔”的基础上，争分夺秒地将中毒者移离出毒源区：进一步作医疗救护。一般以2名施救人员抢救一名中毒者为宜，可缩短救出时间[3]。

2.现场应急处置的主要内容：(1)创建一条安全有效的绿色抢救通道。(2)切断(控制) 危险化学品事故源。(3)控制污染区：通过检测确定污染区边界，做出明显标志，制止人员和车辆进入，对周围交通实行管制。(4)抢救中毒人员：将中毒人员撤离至安全区，进行抢救，送至医院紧急治疗。(5)检测确定有毒有害化学物质的性质及危害程度：掌握毒物扩散情况。(6)组织受染区居民防护或撤离：指导受染区居民进行自我防护，必要时组织群众撤离。(7)对受染区实施洗消：根据有毒有害化学物质理化性质和受染情况实施洗消。(8)寻找并处理各处的动物尸体：防止腐烂危害环境。(9)做好通信、物资、气象、交通、防护保障。(10)抢救小组所有人员都应根据毒情穿戴相应的防护器材，并严守防护纪律。基本原则是：预有准备，快速反应、立体救护，建立体系；统一指挥，密切协同；集中力量，保障重点；科学救治，技术救援。

3.脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害：应立即迅速脱离受伤环境，而不能盲目求快不予处理即送往医院。当化学物质接触皮肤后，其致伤作用与这些化学物质的浓度、作用时间有关。一般来说，浓度越高、时间越长，对机体的损害越重。故受伤后应立即脱去被化学物质浸渍的衣服，用大量清水冲洗创面及其周围的正常皮肤。其目的：一是稀释，二是机械冲洗，将化学物质从创面和粘膜上冲洗干净，冲洗时可能产生一定的热量，但由于持续冲洗，可使热量迅速消散。冲洗用水要多，时间要够长。一般清水(自来水、井水和河水等)均可使用。冲洗持续时间一般要求在1 h以上，尤其在碱烧伤时，冲洗时间过短很难奏效。如果同时有火焰烧伤，冲洗尚有冷疗的作用。当然有些化学致伤物质并不溶于水，但冲洗的机械作用，可将其创面清除干净。如生石灰烧伤时，应先将石灰去除再用大量清水冲洗，以免遇水后石灰生热，加深创面损害。大面积烧伤应注意保暖，因此要求冲洗的水温以40℃左右为宜，应持续冲洗后包裹创面，迅速送往专科医院治疗。

4.皮肤染毒的急救：(1)迅速、及时洗消是关键。(2)加特效抗毒药的快速应用：对化学中毒和烧伤的关键性治疗为特效抗毒药及抗休克药物的应用，原则是早期、足量、尽快达到治疗的有效量，注意防止副作用。莨菪碱类药物(0.33 mg·kg-1·d-1)联用地塞米松(0.33 mg·kg-1·d-1)冲击疗法对大部分化学中毒和烧伤有较好效果。高铁血红蛋白血症时，可给予1%美蓝5 mL+维生素C 2 g加入5%葡萄糖液20 mL中静脉缓缓注入；早期也可用强的松、氢化可的松或地塞米松减轻溶血反应。有些毒物迄今尚无特效解毒药物，在发生中毒时，应使毒物尽快排出体外，以减少其危害。一般可静脉补液以及给予利尿剂，以加速排尿。氰化物、苯胺或硝基苯等中毒所引起的严重高铁血红蛋白血症，除给氧外，可酌情输注适量新鲜全血，以改善缺氧状态。

5.头面部烧伤时的急救清洗：(1)冲洗，动作要轻柔，如有条件可用盐水冲洗，否则一般清水亦可。如发现眼睑痉挛、流泪、结膜充血、角膜上皮损伤及前房混浊等，应立即用0.9%氯化钠盐水或蒸馏水冲洗，持续时间在半小时以上。(2)碱烧伤再用3%硼酸液冲洗，酸烧伤用2%碳酸氢钠液冲洗。再用2%荧光素染色检查角膜损伤情况，轻者呈黄绿色，重者呈瓷白色。为防止虹膜睫状体炎，可滴入1%阿托品液扩瞳，每日3～4次，用0.25%氯霉素液，1%庆大霉素液或1%多粘霉素液滴眼，以及涂0.5%金霉素眼膏等以预防继发感染。还可用醋酸可的松眼膏以减轻眼部的炎症反应。局部不必用眼罩或纱布包扎，但应用单层油纱布覆盖以保护裸露的角膜，防止干燥所致损害。石灰等溶解时产热的化学烧伤时，在清洗前应将石灰去除，以免遇水后石灰生热，使创面损伤加深。

6.迅速抢救生命：在抢救化学烧伤的同时，尤其要注意的是检查有无直接威胁生命的复合伤或多发伤存在。如窒息、心跳呼吸骤停、脑外伤、骨折或气胸等，若有则应按外伤急救原则作相应的紧急处理。

7.早期预防肺水肿的发生：应立即离开烟雾环境，置于安静通风凉爽处，解开衣领、裤带，适当保温。对其他毒物也应采取有效的防护措施。

8.保护创面：创面要用清洁的被单或衣服简单包扎，尽量不弄破水泡，保护表皮。严重烧伤者不需要涂抹任何药粉、药水和药膏，以免给入院后的诊治造成困难。眼部烧伤时可用等渗盐水(0.9%)冲洗，用棉签拭除异物，涂抗生素眼膏或滴消炎眼药水。

9.镇静止痛抗休克：烧伤患者都有不同程度的疼痛和烦燥不安，应给予口服安定镇静剂(如利眠宁、安定等),伤员若出现脱水及早期休克症状，如能口服，可给淡盐水少量多次饮用，不要饮用白开水和糖水。超过40%的大面积烧伤伤员，进食后易呕吐，加上吞咽气体易致腹胀，因此伤后24 h内必须禁食，伤员口渴不止时，可给少量水滋润口咽,注意保暖。

10.对症治疗：(1)对昏迷者，碳氧血红蛋白>40%，给予高压氧治疗。(2)防止发生声门痉挛和喉头水肿，可用2%碳酸氢钠溶液，异丙肾或麻黄素雾化吸入,必要时气管插管或切开。(3)根据血压，尿量和血液动力学、补充液体，减少肺水肿发生。发生肺水肿给予相应治疗如吸氧、抗泡沫治疗，进行性缺氧需持续气道正压、呼气未正压、氧疗或用呼吸器配合氧疗。(4) 超声雾化吸入，使痰易于咳出减少感染。剧咳可适量吸入酒精或乙醚。支气管痉挛喘息可静注氨茶碱或吸入舒喘灵。(5)防治并发症，约 15%的烟雾吸入中毒伤员有并发症，特别是肺部感染等。

(二)伤员运送

伤员运送是将伤员经过现场初步处理后送到医疗技术条件较好的医院的过程。搬运伤员时要根据具体情况选择合适的搬运方法和搬运工具。后送伤员：首批进入现场的医务人员应对化学中毒与烧伤伤员即时做出分类，掌握后送指征，做好后送前医疗处置，指定后送，使伤员在最短时间内能获得必要治疗。而且在后送途中要保证对危重伤员进行不间断地抢救和复苏。

(三)急性化学性肺水肿的处理

主要的处理措施包括：对危险化学品中毒关键性治疗为特效抗毒药的应用，原则是早期、足量、尽快达到治疗的有效量，注意防止副作用。莨菪碱类药物联用地塞米松冲击疗法对大部分危险化学品中毒有较好效果。高铁血红蛋白血症时，可给予1%美蓝5 mL+维生素C 2 g加入5%等渗盐水20 mL中静脉缓缓注入；早期也可用强的松、氢化可的松或地塞米松减轻溶血反应。维生素B6联用20AA复方氨基酸新疗法治疗急性化学性肺水肿有较好疗效。

1.卧床休息：疑有肺损伤的患者都应卧床休息，以减轻心肺负担，防止肺出血加重。

2.保持呼吸道通畅：有呼吸困难者应保持半卧位，气管和支气管有分泌物时，应及时吸出；如有呼吸道烧伤、严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应早做气管切开术。

3.氧疗：间断高流量(3～5 L/min)吸氧，同时湿化吸入50%的酒精抗泡或用1%二甲基硅油雾化剂消泡，每次1～3 min，30 min/次。

4. 解除支气管痉挛：用0.25%～0.5%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂，每次吸数分钟，直至症状改善为止；也可用支气管扩张药氨茶硷0.25～0.50 g加入50%等渗盐水20 mL中，由静脉缓慢注入。

5.机械辅助呼吸：如氧疗不能纠正氧分压的降低，全身缺氧情况也未见改善，则需采取机械辅助呼吸。一般可采用间歇正压呼吸(IPPB)，以提高有效肺泡通气量，减少生理死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分压达到10.7 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)，可考虑改用持续正压呼吸(CPPB)。但一般认为冲击伤伴有气栓存在者，则应禁止使用，如治疗过程中出现气栓时，也应立即停用。有人推荐用高频通气疗法，因为其提供的潮气量和气道压力都较低，可选用于空气栓塞的患者，并能减少气栓的危险性。

6.脱水：通常用速尿20 mg，每天1～2次，连续使用2～3 d；或用20%甘露醇250 mL静脉滴注，30 min内滴完。

7.增强心肌收缩力：心率快者用0.2～0.4 mg西地蓝静推，出现循环衰竭现象时可用毒毛旋花子苷K 0.13～0.25 mg于25%葡萄糖溶液20 mL中缓慢静滴。

8.维生素B6联用20AA复方氨基酸新疗法[4-7]：确有利尿、解毒、抗氧化、减少渗出、促进机体酶代谢、保护大脑及神经系统功能的功效,治疗化学性肺水肿很有效。用法：20AA复方氨基酸 (丰诺安)联用维生素B6的新疗法处方[3]：(1)重症患者：0.9% NS 250 mL+维生素B65 g+维生素C 2 g，2次/d静滴，20AA复方氨基酸500 mL/d，静滴，1次/d；连续使用直致病情控制。(2)中度患者：20AA复方氨基酸500 mL/d，静滴，1次/d；0.9% NS 250 mL +维生素B65 g+维生素C 2 g, 1次/d静滴，连续使用直致病情控制。(3)轻度患者：20AA复方氨基酸500 mL/d，静滴，1次/d；0.9%NS250m L+维生素B63 g/次+维生素C 2 g ，1次/d，静滴，连续使用直至病情控制。

9．对症治疗和支持疗法：对症治疗和支持疗法是烧冲复合伤救治的一个重要方面，其基本的原则包括：(1)密切观察伤情变化，特别是爆炸冲击伤引起的动脉气体栓塞，迟发性胃肠道穿孔等。(2)维持水、电解质及酸碱平衡，及时纠正低氧血症。(3)脏器功能支持，预防器官功能障碍的发生，如充分有效的复苏，清除和引流感染灶以及循环、呼吸和代谢的支持等。(4)适时适量补充血浆或白蛋白等。(5)有效控制抽搐与惊厥，当给予维生素B6仍不能止痉时，可肌注苯巴比妥钠0.2 g。(6)抗氧化剂的应用，如维生素C、维生素E、谷脱甘肽类脂酸或牛磺酸单独或联合应用，有助于减轻氮氧化物引起的肺效应。(7)免疫调理，如给予人参皂甙、黄芪多醣、人工重组胸腺肽、IFN-(等，以增强机体的免疫功能，积极促进机体的修复和愈合等。