大规模灾难事故紧急医疗救援预案的制定和论证研究

冯庚

预案是指预先准备好的方案。“凡事预则立,不预则废”。大规模灾难事故发生后,任何人都会措手不及，这是无法避免的，但在随后的救援中，预案将发挥至关重要的作用。反之，如果没有预案或缺乏完善的预案，对突发的灾难事故的救援势必会陷入顾此失彼的混乱中，将大大降低救援效率，甚至酿成恶果。正如美国卡特里娜飓风的调查报告指出的:灾难造成如此严重后果主要原因之一是在应急管理系统中应急准备不足和存在明显的系统脆弱性[1]。2013年11月22日凌晨3∶00，青岛某输油管道破裂。在处置过程中，当日上午10∶30发生爆燃，同时在入海口被油污染海面上发生爆燃。初步原因分析是管线油进入市政管网导致爆燃发生，事故排除恐怖破坏原因[2]。此次事故共造成62人遇难，136人受伤入院。从凌晨3∶00输油管破裂到10∶00发生爆燃的7 h中，管理部门竟然没有采取疏散人群等至关重要的防护措施，这个失误是导致如此惨重后果的原因之一。进一步分析原因非常明显—缺乏预案或缺乏完善的预案。因此，我们应该对如何深入开展救授预案做相关研究。

根据国务院应急管理办公室的统计，截至2012年11月，全国(不含党委、军队系统)共编制各级各类应急预案550余万件[3]。涵盖了自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等各个领域。作为紧急医疗救援体系方面的预案制定，都应开展哪些内容的研究呢？

一、指挥预案——迅速成立各级指挥部，形成责任明确的各级指挥员

指挥预案是指大型事故发生后建立各级指挥系统的方案。在大规模突发群体事件救援中最容易出现的问题是来自不同单位的抢救人员、志愿者和在场人员不知道谁是指挥员，致使上述人员我行我素，抢救工作一哄而上。突发群体事件出现后，必须有人立即承担起指挥员的作用，这样才能避免群龙无首、你东我西、乱做一团的局面，因此建立各级组织指挥系统十分必要。

整个指挥体系包括了从现场指挥部、“120”指挥中心、政府应急指挥中心、各专业机构指挥中心(“110”、“119”、“122”、“999”)、各专业部门总指挥(电力、煤气、航空、交通、地铁、铁路、药品供应、血液中心、防疫部门)、各二、三级医院总指挥，直到一线各抢救单元，以及各种群众组织和志愿者。

所有救援相关的工作部门都必须按照预案迅速形成各自的指挥系统，并有自己的指挥员，每一个人都必须服从各自的指挥系统发出的指令，而各自的指挥系统又必须服从上级指挥系统的调动和指挥，从而进行有条不紊地工作，提供高效的现场救援。从形式上，应该建立现场指挥部及后方指挥中心两级指挥部，前者负责现场救援指挥，后者为总指挥，负责救援的全盘指挥和协调，必要时指挥中心也应前移至事件现场。

对重大突发群体事件实施紧急医疗救援时，急救中心主管领导应作为紧急医疗救援总指挥率领指挥组到现场。紧急医疗救援总指挥应明确指挥组的职责：即听取临时指挥的汇报、设置临时指挥部、向政府指挥部报到、接受上级指挥部的任务、联系社会应急机构、划分救援区域、建立相适应的急救场所、组织专业救援小组实施现场医疗救援、选择进出现场的通道、确定救护车的停放位置、联系有能力接收患者的医院、安排患者的分流运送、采集救援过程的音视频信息、维持正常的通信秩序、保证救援工作和救援人员必须的物资等。

指挥员的组织领导素质和能力至关重要，如果指挥员未能及时掌握灾情的真实情况，或瞻前顾后、优柔寡断，或鲁莽行事、盲目决策，或没有切实可行及有效的实施方案，或缺乏对灾害事故中的特殊情况处理的灵活应变对策，或缺乏通畅的联络途径导致指令不能迅速下达等，结果必然造成现场救援失控，场面一片混乱。大批医护人员、非医务抢救人员甚至群众混杂在一起，各行其是，导致关键的现场救治措施没有在最需要的地方实施和发挥，导致患者失去抢救时机，这种状况已为国内外许多事例所证明。

因此，现场医疗救援总指挥应该亲临一线现场，靠前指挥，减少中间环节，可以提高决策效率，加快抢救进程。此外平时应对各级指挥员进行突发群体事件现场救援组织指挥培训，提高他们的组织指挥能力，真正做到有备无患。

(一)指挥长负责制——全盘统筹

指挥长是突发群体事件医疗救援的总指挥，在事件发生的初期，呼救信息刚刚到达“120”指挥中心时，调度科该时间段的当班班组长即成为临时指挥长，他(她)在听取了调度员对灾情的初步汇报后，应通过回拨呼救者电话、回放呼救电话录音、回放派车电话录音(包括无线通话)，核实呼救信息、判断事件真伪及首调的处置过程，然后迅速向上级报告。此后指挥长的级别将根据事件规模逐渐升高，从调度组长至科主任，再至“120”急救中心领导，直至更高职务的领导人员和相关部门的专家。

首先，指挥长应纵观全局形势，具备启动突发群体事件救援全盘统筹的能力，了解当时突发群体事件的发生情况和急救资源的应用情况，其主要工作内容包括对事件的进一步审阅、分析、评估、派出先遣队及首批救援力量奔赴事发现场、指导现场人员自救以及向上级请示汇报并承担相应责任。并在此基础上对第一调度员(首调)的处置进行调整，包括增援、撤消、暂停、改派、加派，以及对相应人员职责的调整等,包括指定先遣人员和临时指挥。

(二)各项具体救援行动的组织和指挥——各司其职

突发群体事件现场救援是由多部门的工作共同完成,其现场急救的指挥网络应该像树状结构,在总指挥的领导下,不同部门有各自的分支,每个分支都必须有人负责和指挥。

1.医护人员:在上级指挥员到达之前,首先到达现场的急救医师将成为现场医疗救援的指挥长,负责现场急救的各项工作,了解及汇报事件情况,带领在场的非医务人员实施救援;如到达现场的是急救车队,则应由高年资及高职称急救医师担任现场指挥长,所有在场医务人员和其他人员都应该服从指挥长的指挥,实施情况核实及汇报、寻找伤员、伤情评估、生命支持、紧急疏散或撤离等工作。当高级别领导和相关专家到达现场后,现场救援的指挥权将自动上移。

2.物资供应:救援物资供应应由各个急救分站的护士长或指定人员负责,根据事故规模提供相应的物资保障。突发群体事件的救援现场必须保证应急药品、医疗器械、抢救设备、快速检测、医用耗材和担架、被褥、雨布、帐篷、照明、供电等抢救物资的充分供应；必须保证处置突发公共卫生事件及核生化事件所需的口罩、眼镜、防毒面具、防护服、手套、雨鞋等个人防护材料和洗消设施的充分供应；必须保证抢救人员所需的饮食、饮水和休息设施的供应等。

(三)迅速升高指挥级别——提高组织、指挥的权威性和有效性

大型事故发生后,现场救援需要多部门多单位的协同救援,此时仅“120”院前急救部门是无法单独完成救援任务的,因此升高指挥级别,让更高级别的领导和相关专家担任救援总指挥是必要的。这样可以提高组织指挥的权威性和有效性,以便调动各方面的力量投入抢救。

二、汇报及请示预案——尽快取得上级领导的支持

请示预案是指各级指挥人员在组织领导自己工作范围内的救援行动时必须随时向上级领导部门汇报和请示,只有这样,急救人员才能了解事故情况变化并能得到科学的指导和帮助。制定汇报及请示预案的目的是明确请示的对象、时间和内容,以防遗漏情况的发生。指挥长在启动预案应急调度后的3 min内应向领导报告,遗漏请示汇报或延误请示汇报者将承担严重的责任。

请示预案的内容包括提前制定请示对象(包括科主任、分中心及中心领导、总值班、办公室、卫生局应急办,直至政府应急办)、请示途径、通讯及联络方法,以及何等级别的灾情请示何等级别的上级首长等。

指挥长报告的内容包括：“报告事件发生的原因和过程”、“报告事件导致的伤亡和其他损失”、“报告已经实施的应急处置情况”、“记录领导的指示”、“汇报落实领导指示的执行情况”等。

报告中不容忽视的内容有突发群体事件发生的时间、地点、种类、涉及伤亡及失踪人数、派遣第一梯队救护车组的数量、现场需要的支援要求等。当领导有指示时,必须记录领导的姓名、指示的内容和时间,必须传达领导的指示、了解执行者执行指示的情况,向领导汇报指示的执行情况。

三、先遣队预案——尽快派出先遣队救护车

先遣队应急预案的主要内容是指突发群体事件发生后,调度医师在接到呼救电话后将在最短的时间内派出距事件发生地点最近的救护车或摩托车,争取在最短的时间内到达事件现场。先遣队由急救医师负责,承担着重大的责任,其工作内容有：尽快赶到事件现场,通过亲自看、听、问等手段了解和核实事件真实情况,对事件的性质、规模、伤员人数、伤情等情况等进行调查和评估,然后向指挥中心报告,为后续现场救援提供较为准确的资讯,让指挥长应对灾情和应急处置措施再次做评估和修正。急救人员汇报完毕后或边汇报边展开工作,指挥和带领在场人员实施现场救援行动。

四、预备队预案——随时准备增援

预备队预案是针对大型事故或灾难制定的后续支援力量(第二、第三梯队等)的建立、组织、准备及投入使用的方案。根据事故灾难程度按照预案内容将不同梯队人员及物质迅速在指定地点集结,并做好各种准备,以便随时可以在指挥部的命令下投入使用。第二梯队的预备队人员由“120”院前急救系统的非值班人员组成。第三、四梯队则由相关区域各个医疗单位的相关人员组成,必要时按照方案向外省市及解放军相关部门求助,以便能够根据情况投入足够的救援力量。在政府领导部门的协调下,各级预备队的建立和组织必须提前进行并不断完善,各方人员必须明确自己的职责、权利和工作内容,各种物质及车辆都有可靠的来源保障,以便在突发群体事件发生后能够迅速投入使用。

五、联络预案——建立通畅的上请下达通道

联络预案是指在大规模事件发生后,“120”医疗急救指挥系统的联络方法。在大型突发群体事件发生后,“120”院前急救系统势必成为重要的指挥中心之一,此时必将有多种信息同时在这里交汇,此外,多途径了解事件情况、多方面汇报事件情况、多方向指挥各部门实施医疗救援等等信息的交流全部在短时间内集中,此时如果不能事先建立完善的通讯及联络方式,势必会影响各种指令的传达和交流,进而影响救援质量,此外不同急救部门之间的联络、现场各急救小组之间的联络都十分重要，因此提前建立完善的通讯及联络方式和途径十分必要。该预案的研究内容应包括根据事件等级设立、开通和增加相应的联络途径,包括有线无线通讯途径等,必要时应开辟专用线路。组织和建立畅通的信息交互网络在突发群体事件救援中的作用至关重要,现场医疗救援总指挥应该通过多种通信方式和强化管理方式,组建有效的通信网络,实现整个指挥体系内语音、文字、数据、视频信息的互通与共享,实现整个指挥体系内紧急救援关系的协调和指挥技巧的发挥。现场指挥要强调信息的标准化,信息的及时性和信息的安全性,有效控制通信秩序。

六、现场医疗救援环境创建预案——建立临时现场急救点

对大型突发群体事件的医疗救援必须要有因地制宜的救治环境,因此,医疗救援总指挥应该根据现场的环境条件(建筑、场地、交通条件等)、气象条件(昼、夜、风、雨、雪)、医疗条件(心肺复苏、生命体征监测及创伤外科治疗条件等),搭建救援帐篷；提供救援床(毯、垫)、照明、通风等条件。设置安全的、便利的、能遮阳避雨(雪)的、采光和照明良好的医疗救援环境,并按伤情分类将不同地区化为红区、黄区、绿区的救治场地和尸体的停放场地。

七、协调预案——强调多部门的协调和协作

协调预案是指“120”院前急救部门在大型事故救援中应取得其他政府部门的协助,如需要警察维持秩序；需要消防人员实施专业破拆；需要武警帮助寻找和解救；需要工程人员协助解救脱险；需要交通警察指挥交通；需要施工单位开辟救援场地等。此外“120”紧急医疗救援机构与社会救援机构及社会大众之间的协作是非常必要的,同时也是非常困难的。

当发生核、生化事件或疑似传染病流行时,必须请疾病预防控制机构对现场有害因素进行检测或流行病学调查,做出卫生学评价,以便救援人员采取预防措施,也便于控制现场环境和事件的发展。所有的一切都需要在政府主管部门的领导和帮助下与相关部门共同制定和完成。

制定预案时应提前与这些部门建立联系,各方应明确自己的责任、义务和相关的工作内容。这项工作必须提前进行和完成,不能等事件发生后再实施。拿《北大西洋公约组织》(简称北约)举例,北约是美国与西欧、北美主要国家为实现防卫协作而建立的一个国际军事集团组织。其宗旨是强调“集体防御”,用“全方位应付危机战略”保障各成员国的安全,从而致力于建立一个完整、自由、统一的欧洲。一旦受到战争和各种威胁,各国需要共同行动并各自承担自己的义务,并明确自己采取何种行动,这所有的一切都是提前制定的。

我们可以借鉴这种组织方式,在市政府的领导下建立大型突发群体事件救援协调指挥部,所有的工作都必须提前想到,只有做了充分准备后才能有备无患。其主要内容有：

(一)与交通部门协作

重大事故的救援离不开交通部门的协助,其主要内容包括救援事故现场及转送成批患者时的交通疏导、大型交通事故的现场勘察和救援等。

(二)与治安部门协作

重大公共安全事件的现场救援必须在政府治安部门的协助下进行,因此需要对协助方法进行研究。

(三)与消防部门协作

严重火灾的现场救援必须在消防部门的协助下进行,特别是火灾事故的原因、救援人员的自我保护措施、如何进入火灾现场、如何寻找和发现事故受害者等,“120”系统的急救人员是无法独立完成上述工作的,必须得到消防部门的协助。

(四)与传染病相关部门协作

大型公共卫生事件的医疗救援必须依赖有关部门特别是国家疾病预防和控制中心(CDC)的协助,盲目施救可能导致救援人员的自身危险和被感染。

(五)与气象部门协作

与气象部门协作的情况多见于大型自然灾害的救援,此外气温、天气条件等诸多因素都能影响到现场急救,亦需要气象部门的帮助。

(六)与相关工程部门协作

需要大型机械(如挖掘机、推土机等)时需要取得相关工程部门的协助,预案制定时应事先与相关工程救援部门一起制定出协作方案,以便在紧急情况下迅速派出大型救援机械。

(七)组成联合救险组

突发群体事件的原因是各种各样的,并不仅仅限于疾病,因此“120”院前急救医师有时无法单独完成现场救援任务,此时各个部门的专家应该组成联合救援组,如根据不同情况可组成公安人员与急救医师、消防人员、化学专家与急救医师的救援组,共同进入事故现场,这样可以互利互乘,即保障自己安全,又提高救援效率。

八、专家支援预案——充分发挥专家的专长和作用

专家是指在一定领域或学科有较深造诣和专业知识的人,专家的知识、经验和智慧往往能够在突发群体事件现场救援中发挥非常重要的作用。比如2004年4月15日,重庆市天原化工总厂的一个氯冷凝器泄漏,在抢修过程中因处置不当,分别于凌晨2∶00和下午15∶00发生两次爆炸,造成9人死亡，3人受伤。由于现场条件复杂,爆炸随时可能发生,给救援工作带来极大的风险和困难。在无计可施的情况下,国务院及国家安全生产管理局及时组织了5位专家现场指挥抢险。专家对现场情况及救援措施进行了科学、客观的分析,在专家的建议下,抢险指挥部动用数辆军用坦克向储气罐发射了具有强大穿甲威力而较小爆破威力的穿甲弹,瞬间消除了爆炸隐患,从而使救援顺利进展,终于圆满完成了救援任务,这是利用专家的知识和智慧使救援取得成功的典范。

因此,在特殊情况导致的突发群体事件的现场救援中,“120”院前急救部门应能够想到求助于相关部门的专家,如气象专家、消防专家、传染病专家、相关化学品专家、放射性物质伤害专家等,充分利用和发挥专家的智慧、专长和作用。专家预案应提前制定,建立专门的专家库,其内容和对象应囊括所有与突发群体事件相关的重要领域的一流专家,提前与他们建立某种形式的关系,明确其责任和义务,保持和更新他们的联系方式和通讯方法,以便事件发生后能够及时得到这些智囊的帮助。

此外,大型突发群体事件救援预案还有许多需要研究的内容,如疏散预案(引导大规模人员撤离现场)、不同原因大规模事件救援预案(如核、生化武器事件救援预案、传染病爆发流行处置预案、大规模自然灾害救援预案等)等。

1 刘铁民.事故灾难成因再认识—脆弱性研究[J].中国安全生产科学技术，2010，6(5)：5-10.

2 11·22青岛输油管道爆炸事件[OL].百度百科，http://baike.baidu.com/view/11533130.htm.

3 国务院办公厅国务院应急管理办公室.全国应急预案体系建设情况调研报告[J].中国应急管理，2013，(1)：8-11.