中心静脉压动态监测在危重患者中的应用

申华 刘斌

随着重症医学的发展，机械通气和有创动力学监测在抢救危重患者中发挥了巨大的作用。中心静脉压(central venous pressure,CVP)是有创动力学监测的重要指标之一，因此在临床中心静脉导管主要用于急症患者。CVP的测定及监测CVP需要一定的技能和实践经验。这要求护士必须注意监护仪压力校准、压力传感器的质量、压力传感器固定位置、零点、调节、测压管通畅度与管内的气泡等情况，确保及时、准确地反映患者CVP的动态变化，协助病情分析。经临床检验，CVP监测能为临床危重患者的救治提供血容量、前负荷及右心功能的变化，明显提高患者免疫力及改善疾病治愈[1]。现将自郑州市第二人民医院ICU科2011年1月至2012年1月收治的102例ICU危重患者进行CVP动态监测和护理，并对其效果进行分析和比较，现总结分析报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2011年1月至2012年1月郑州市第二人民医院ICU科收治的危重患者102例，其中男性56例，女性46例；年龄1.5～56岁，平均(15.85±13.17)岁。均符合入选标准(年龄≤90岁)，并排除不宜穿刺者。动态监测CVP时间为24 h～14 d。最初动态CVP测定为正常值8例，最初CVP升高7例，CVP降低的87例。

二、护理

1.心理护理：在手术前要向患者及其家属讲述CVP的重要性和操作程序，并把手术中可能会出现的情况详细解释清楚，若患者存在有焦虑、恐惧等不良情绪，护士务必要耐心解释该技术的优点，直到患者不良情绪消失为止。如可以告知，CVP对及时评估血容量、前负荷及右心功能的变化具有很大的帮助，还可以指导扩容，预防输液过量和不足以及指导利尿剂的应用具有重要的参考意义。监测CVP时应配合医师纠正患者的体位，一般情况下都是选择平卧位，但对于无法平卧位的体弱者及不能耐受者，可选择45°仰卧位。

2.穿刺与置管：所有患者均采取有创压力监测功能的床旁监护仪监测CVP。用深静脉穿刺套管进行右侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，将中心静脉导管置入上腔静脉或靠近右心房处，导管末端通过延长管和三通接头与测压管、压力感应器和监护仪连接，三通接头另一开口连接输液器。测压时，患者的右心房与压力感应器应在同一水平线上，关闭压力传感器及输液器，在监护仪上选择CVP功能键校零后打开压力传感器使中心静脉导管与压力传感器相通，监护仪上会自动显示压力波形和数值。不测压时，关闭压力传感器端，并将中心静脉导管与输液器端连接，然后进行输液。

3.护理：(1)选择安静时进行测量患者CVP，体位为平卧，患者的右心房与压力感应器应在同一水平线上，与第4肋间隙中线水平部分同等，零点位置的调整随患者体位的改变而改变。(2)管道要固定稳妥，避免发生滑脱。除了距穿刺点1 cm处做固定外，还可以再用长3 cm、宽2 cm胶布5 cm处进行固定，但固定的部位要非关节及凹陷处为宜[2]。(3)测压管道系统的密闭性及通畅要有保证，预防管道发生受压、扭曲、接头松动或脱落等情况。测压后，立即将输液通道打开，预防血液回流而影响导管通畅。(4)在置管期间，必须严格无菌操作，防止发生感染。穿刺点要每天换药1次，若有渗血现象应及时加压止血并换药。

结 果

102例行持续动态CVP的患者中，发生接头自行脱落者6例，有出血倾向者2例，未见感染患者。100例经监测并依据监测结果指导临床医师依据监测结果调整输液量及输液速度，能为临床危重患者的救治提供血容量、前负荷及右心功能的变化，明显提高患者免疫力及改善疾病治愈。2例患者因出血死亡。

讨 论

血流动力学监测在抢救危重患者中发挥了巨大的作用，而CVP是常用的血流动力学监测指标之一。它代表的是右心房或胸腔内上下腔静脉靠近右心房的压力，正常值为5～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，是反映右心功能和体内血容量的常用指标[3]，是评估患者心脏前负荷状态即心肌收缩前所承受的循环血容量及所形成的压力指标，对指导补血、补液的量及速度、防止心脏负荷过度及利尿药的应用等有重要参考意义[4]。传统CVP监测方法具有操作比较繁琐、增加护士工作量、浪费药液、管道开放容易引起逆行感染等弊端[5]。CVP取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，心脏射血能力下降，CVP升高；静脉回心血量增加。CVP增高，同时还受胸腔内压力改变、体位、呼吸运动等多种因素的影响[6]。

测压过程中的注意事项：(1)测压管道系统要保持通畅及密闭。管道要避免发生扭曲、受压、接头松动或脱落等情况。测压后，输液通道要及时打开，防止血液回流而发生导管堵塞。若导管被血凝块堵塞要及时处理，即可以注入10 000U尿激酶到导管中，2～3 min后再往回抽，血凝块也可随之而被吸出[7]。(2)观察穿刺处是否有血肿或出血情况。本组患者有2例在监测中有出血倾向，发生机制可能是因病情的发展而导致凝血功能差，处理方法就是在拔管后将压迫时间延长或使用止血药，凝血机制要同时进行监测。(3)测压管内的气泡要排清。(4)应在患者安静、体位稳定时进行测压。若非以上状态，应待稳定5～10 min后测量，以免测量结果出现较大的误差。(5)务必在无菌条件下进行技术操作。测压管每天更换1次，穿刺部位要保持清洁、干燥，穿刺点要每天消毒1次，并更换敷料1次。病情稳定后，为了预防感染，应尽早将导管撤除。要及时处理留置导管过程中出现的各种情况，如发生感染或疑似感染要立刻将中心静脉导管拔出，并将导管近心端的2～3 cm剪下，然后行细菌培养[8]。本组未见感染病例。(6)在非外因影响的情况下，若测出过高或过低的压力，均应及时报告医师并及时处理。

CVP具有以下优点：(1)CVP数值及波形的变化可持续、动态地显示在监护仪屏幕上，能连续、直观地观察CVP的变化，可密切观察病情。(2)整套监测装置密闭，降低了感染的发生率。(3)降低了费用。(4)大大减少护士的工作量，提高工作效率，从而提高了护理质量。

1 崔健军．中心静脉压在急救中的应用[J]．中国实用妇科与产科杂志，1996,12(2):72-73.

2 尹华华．深静脉置管的运用既护理进展[J]．护理学杂志，1999,14(5):291.

3 刘长文．危重症脏器支持与护理[M]．北京：人民卫生出版社，2001:3.

4 张伟英．实用重症监护护理[M]．上海：上海科学技术出版社，2005:47-52.

5 陈进文，杜正隆，何芳．两种中心静脉压监测法在心脏手术后患者监护中的应用比较[J]．护士进修杂志，2008,23(22)：2070-2071.

6 高敏，李晓芳，程青虹．不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响[J]．中华护理杂志，2010,45(7)：622-623.

7 尹华华．深静脉置管的运用既护理进展[J]．护理学杂志，1999,14(5)：291.

8 应明英．实用危重病监测学[M]．北京：人民出版社，1998:157.