肠系膜动脉栓塞中非瓣膜病心房颤动患者的临床分析

林小鸿 吴满辉 蒋龙元

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，人群患病率高达0.77%，患病率与年龄呈正相关[1]。房颤最危险、最致命的并发症是血栓栓塞，他是缺血性脑卒中的独立危险因素，而四肢血栓栓塞也常有报道[2]，但并发急性肠系膜动脉栓塞则鲜有报道。急性肠系膜动脉栓塞(acute mesenteric arterial embolism,AMAE)是一种少见的外科急腹症，具有发病急，进展快，误诊率和死亡率高等特点。随着人口老年化和影像学技术的飞速发展，AMAE的发病率有上升的趋势。本研究对2005年1月至2015年1月入住中山大学孙逸仙纪念医院的非瓣膜病心房颤动AMAE患者进行回顾性研究，总结分析其临床表现、实验室检查、发病特点等，以指导临床诊断和治疗。

资料与方法

一、一般资料

选择2005年1月至2015年1月在中山大学孙逸仙纪念医院收治的非瓣膜病心房颤动患者。纳入标准：年龄≥18岁，持续时间超过30 s的房颤，同时经临床和超声心动图排除风湿性心脏病。所有住院患者仅有36例诊断为AMAE，男女比率为1.57∶1；年龄23～80岁，平均(60.7±15.3)岁。AMAE诊断标准具备以下条件之一：(1)剖腹探查、病理或尸检证实肠系膜动脉内栓塞；(2)腹腔血管造影显示肠系膜动脉主干或其分支分流中断；(3)腹部CTA或MRA显示肠系膜动脉主干或其分支分流明显狭窄。

二、方法

回顾性分析患者的性别、年龄、职业、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、尿毒症、心瓣膜病、外周血栓病史等)、症状、实验室检查(包括WBC、血浆D-二聚体等)，影像学表现，治疗及预后。

11例非瓣膜病心房颤动并发AMAE患者均起病急骤，病情进展迅速。常见症状：腹痛11例占100%、呕吐5例占45.5%、腹胀3例占27.3%、血便1例占0.91%。几乎所有患者以腹痛为首发症状来诊，且多为持续性剧烈疼痛，而初期(12 h内)腹部体征不明显，后期部分患者可出现腹部膨隆，腹膜刺激征，肠鸣音减弱。病死患者均为院内死亡。

三、统计学分析

采用SPSS17.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料用百分比表示。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

近10年有12 685例非瓣膜病心房颤动患者入选，其中11例患者发生AMAE(0.09%)，合并心房颤动11例(30.6%)，高血压7例(19.4%)，冠心病6例(16.7%)，糖尿病10例(27.8%)，尿毒症4例(11.1%)。所有患者3个月内未服用过抗凝药物。

二、实验室检查

11例患者白细胞明显升高(12×109/L)，血浆D-二聚体在24 h内均正常，超过24 h有4例患者明显升高，这4例患者均有不同程度肠坏死。

三、影像学表现

10例患者行腹部CTA检查发现，肠系膜动脉狭窄，提示栓塞可能。2例行腹腔血管造影显示肠系膜动脉主干或其分支分流中断。

四、误诊情况

7例患者初诊时误诊，其中2例被诊断为肠梗阻，3例诊断为急性胃肠炎，2例诊断为急性阑尾炎，患者经解痉、抗感染等治疗未见好转，或一度好转再次出现剧烈腹痛。后经腹部CTA检查或剖腹探查确诊AMAE。

五、治疗和预后

8例患者行剖腹探查，其中6例出现广泛肠坏死，行坏死肠管切除并行Ⅰ期肠吻合术。治疗后2例术中发现小肠缺血，未见明显肠坏死，1例术后因并发症死亡。3例患者拒绝手术，有2例院内死亡，1例自动出院。总死亡率为27.3%，手术患者死亡率为12.5%，保守治疗患者死亡率为66.7%。

讨 论

左心房是房颤患者血栓形成常见的部位，栓子大小可达数毫米至数厘米不等。房颤的重要并发症是血栓栓塞，左心房血栓脱落可导致脑栓塞和外周动脉栓塞。近年研究表明，非瓣膜病房颤患者脑栓塞的发病率比普通人高5～6倍，达27.8%，而外周动脉栓塞率为0.4%～1.1%，其中AMAE占0.09%～0.14%，死亡率高达37.5%～70.0%[3-4]。本研究中AMAE占非瓣膜病房颤患者的0.09%,平均死亡率达27.3%，如果不及时手术，死亡率高达66.7%，与文献相符。

AMAE是一种少见的外科急腹症，起病急骤，进展迅速，病情凶险，而且误诊率高。本研究发现患者早期出现腹痛，多为持续剧烈腹痛，但早期体征不明显，后期体征也与肠坏死有关，在行腹部CTA或剖腹探查前，误诊率极高。有研究发现，CTA对MAE的敏感性和特异性可达100%和85.3%，诊断的早期直接征象为肠系膜动脉血管中断，远端梳状或毛刷状密集血管消失和肠段强化减弱，间接征象为肠腔扩张及积液，且这些征象具有一定的动态演化规律[5]。

本研究发现，有30.6%AMAE患者合并心房颤动，27.8%患者合并糖尿病，而且这类患者近期均未规律服药抗凝药物。因此，对合并有房颤或糖尿病，且近期未规律服用抗凝药物的的腹痛患者应该提高警惕，尽早行腹部CTA检查。

有文献报道D-二聚体对诊断急性缺血性肠病有意义，认为阴性结果对排除肠系膜血栓性疾病更有价值[6]。但本研究发现，AMAE患者早期D-二聚体均无明显升高，后期出现肠坏死才出现升高，与文献不符。D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的指标，特异性不高。以往研究人群包括缺血性结肠炎、肠系膜动静脉栓塞和血栓形成等，且样本量小，影响因素较多。本研究只纳入AMAE的非瓣膜病房颤患者，考虑栓子多为心房陈旧血栓，故D-二聚体早期没有反应。所以，D-二聚体阴性不能排除AMAE，而应该进一步行CTA明确诊断。

综上所述，正规服用抗凝药物是降低房颤患者AMAE发病率的有效手段，及早明确诊断是降低AMAE患者死亡率的关键，CTA是有效的诊断手段。一旦确诊，应尽早手术治疗。

1 Lim HS，Willoughby SR，Schultz C，et al.Effect of atrial fibrillation on atrial thrombogenesis in humans: impact of rate and rhythm[J].Am Coll Cardiol，2013，61(8)：852-860.

2 杨东.多层螺旋CT 血管成像在急性肠系膜动脉栓塞疾病诊断中的应用[J].医学影像学杂志，2010，20(12)：1900-1903.

3 常三帅，常栋，邱接，等.非瓣膜病心房颤动患者发生外周动脉栓塞的单中心病例对照研究[J].中华心血管病杂志，2014(7)：577-581.

4 Menke J，Lüthje L，Kastrup A，et al.Thromboembolism in atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol，2010，105(4)：502-510.

5 强金伟，李若坤，冯晓源，等.采用多排螺旋CT评价肠系膜动脉栓塞致急性肠缺血的实验研究[J].中华胃肠外科杂志，2010，13(2)：151-155.

6 卢向东，张志广.血浆D-二聚体检测对缺血性肠病鉴别诊断价值的探讨[J].中华消化内镜杂志，2010，27(8)：433-434.