血浆甘油三酯水平与缺血性卒中出院结局关系研究

黄萍，李志杰，吕利英，马龙，杨丽荣，国钰梅，白文婷，包成月，佟伟军

缺血性卒中具有高发病率、高残疾率、高病死率的特点，已成为重大的社会公共卫生问题[1-2]。一项亚太地区的前瞻性研究[3]和一项大样本社区人群随访研究[4]都发现，高水平甘油三酯增加缺血性卒中发病风险。国内外的多项研究[5-8]均与上述结果一致。由此可见，高甘油三酯水平可以增加社区人群罹患缺血性卒中的风险。然而，关于急性缺血性卒中患者入院时甘油三酯水平与预后结局间的关系尚无定论，并且相关研究较少。Li等[9]前瞻性地研究了中国649例急性卒中患者入院甘油三酯水平与3个月预后的关系，Weir等[10]研究了英国1310例急性卒中患者入院甘油三酯水平与6个月预后的关系，均认为低甘油三酯水平独立地预测不良结局的高发生率。目前探讨中国急性缺血性卒中患者出院结局不良与入院时甘油三酯水平关系的研究仍鲜有报道。

鉴于此，本研究以内蒙古兴安盟人民医院急性缺血性卒中患者为研究对象，采用回顾性队列研究方法，探讨该地区急性缺血性卒中患者入院时血浆甘油三酯水平对出院结局不良的影响，为减少急性缺血性卒中患者出院时残疾、病死率，以及为二级预防提供科学证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性队列研究的方法，以内蒙古兴安盟人民医院作为研究现场，连续性纳入2009年6月1日～2012年5月31日期间所有入院治疗的出院第一诊断为急性缺血性卒中患者作为调查对象，共计3351例。采用统一设计的病例调查表，对所有调查对象进行了入院时及出院结局相关资料的收集。

1.2 病例诊断与纳入 所有病例都符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）[11]的缺血性卒中的诊断标准，经过计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊，且符合：①年龄≥20岁；②初发或复发缺血性卒中；③发病后72 h内入院；④如既往有卒中病史，但此次发病前生活能自理者［改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤2］。排除标准：①明确的肿瘤病史、自身免疫性疾病史；②有严重肝、肾疾病；③病前任何原因致日常生活不能自理者。

1.3 入院及结局资料的收集 本研究采用Epidata 3.1软件编制统一调查表，由苏州大学及内蒙古兴安盟人民医院神经内科医生对所有急性缺血性卒中病例完成入院时一般资料（如年龄、性别、民族等）、既往病史（高血压[12]、糖尿病[13]、心脏病史[14]、心房颤动史[14]等）、家族史、生活方式（吸烟[15]、饮酒[16]等）、实验室指标（血压、血脂、生化指标等）及其他资料的收集、录入。

以残疾和死亡作为研究的结局，定义为结局不良。当患者出院时，由经过统一培训的神经内科医生对患者进行出院结局的评估。3≤mRS≤5定义为残疾；mRS=6定义为死亡[17]。若患者死亡则由医院内部的死因鉴定委员会确定其死因，由主治医生填写病例死亡登记表和死亡证明书，并将死亡的相关信息填写在病例调查表中。

1.4 数据录入和统计分析 由苏州大学流行病学教研室录入小组对病例调查资料进行双人双录，由数据核查人员对两次独立的数据库进行核查，发现不一致的数据，由专门人员通过查阅原始调查表予以纠正，并形成最终数据库。

应用SPSS 18.0软件进行统计分析，对符合正态分布的连续性变量用表示，不满足正态分布的采用中位数和四分位数，分类变量计算率。组间均值比较采用方差分析，中位数比较采用Wilcoxon秩和检验，率的比较采用χ2检验。研究结局（死亡或残疾）危险性分析：根据甘油三酯水平采用四分位数法将研究对象分为4组，然后分别以第4分位数组为参比，采用单因素和多因素非条件Logistic回归分析，计算不同甘油三酯水平组结局不良发生的比值比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）。所有P值基于双侧检验和0.05的显著性水平，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共连续纳入急性缺血性卒中患者共3351例，年龄20～94岁，平均年龄为（62.4±10.7）岁，其中男性2025例（60.4%），女性1326例（39.6%），住院天数中位数为13（8，15）d，从发病到入院时间中位数为50（24，168）h，结局良好组共3010例（89.8%），结局不良组共341例（10.2%），其中死亡20例，病死率为0.60%。3351例患者中，汉族2791例（83.3%），其他民族560例（16.7%）。

2.2 结局良好和结局不良的急性缺血性卒中患者入院时基线特征比较 与结局良好组相比，结局不良组的患者年龄、住院天数、心脏病史、心房颤动史、高血压（与舒张压、收缩压存在共线性）、高血糖（与血糖存在共线性）、吸烟率、饮酒率、心率及甘油三酯水平均高，而发病到入院时间短、缺血性卒中首发病例比例低（表1）。

2.3 入院时甘油三酯水平与急性缺血性卒中出院结局不良的关系 统计分析结果表明，第1、2、3、4分位数组（TG分别为≤1.06 mmol/L、1.06～1.46 mmol/L、1.46～2.12 mmol/L和＞2.12 mmol/L）的结局不良发生率分别为12.7%、12.3%、9.3%及6.3%，差异有显著性（χ2=24.409，P＜0.001）。以第4分位数组作为参照组，进行卡方分割检验后，结果显示，第1、2、3分位数组与参照组结局不良发生率的差别具有显著性（均P＜0.001）（表2）。整体而言，随着入院时甘油三酯水平升高，出院时结局不良发生率呈现下降趋势（趋势性检验，P=0.0037）。

2.4 甘油三酯水平对急性缺血性卒中出院结局不良的非条件Logistic回归分析 单因素非条件Logistic回归模型进行分析发现，与出院结局不良发生率有关的危险因素有年龄、住院天数、发病到入院时间、首发卒中、吸烟、饮酒、心脏病史、心房颤动史、高血压、高血糖、心率及甘油三酯共12个（表3）。

将单因素非条件Logistic回归分析有统计学意义的危险因素，进行多因素非条件Logistic回归模型拟合，年龄、住院天数、发病到住院时间、心房颤动史、高血压、心率、高血糖、甘油三酯均为急性缺血性卒中预后不良的独立危险因素。以甘油三酯第4分位数组为参照组，第1、2、3分位数组的OR值（95%CI）分别为1.883（1.307～2.714）、2.063（1.436～2.963）、1.402（0.965～2.037），其中除第3分位数组组外，其余两组的OR值均具有统计学意义。换言之，第1、2分位数组相对于第4分位数组而言，发生结局不良的风险分别增加了88.3%和106.3%，并且存在着剂量-反应关系（趋势性检验P＜0.0001）（表3）。

3 讨论

中国成人血脂异常防治指南[18]定义TG在1.7～2.25 mmol/L为边缘升高，TG≥2.26 mmol/L为升高。在本次研究中，使用了四分位数法探讨入院时TG水平对急性缺血性卒中患者出院时结局不良发生率的影响，经过多因素调整后发现，第1、2分位组（TG分别为≤1.06 mmol/L、1.06～1.46 mmol/L）较第4分位数组而言发生不良结局的危险性分别增加了88.3%和106.3%，并存在剂量-反应关系。换言之，本研究认为入院时低水平甘油三酯可能独立地增加急性缺血性卒中患者出院时结局不良发生的风险。虽然高水平TG与动脉粥样硬化[19]、凝血-纤维溶血机制[20]有关，但是它也有一些积极作用。首先，TG是细胞膜的必要组成

成分，不可或缺[21]。其次，低TG提示营养状况不良，使患者发生卒中相关并发症、复发、其他心血管事件的风险[22-23]，最终可能导致残疾和死亡的增加。最后，已有研究发现高TG可以阻止饱和脂肪酸的凋亡，减少局部组织的氧化应激[24]。这些机制都提示在急性缺血性卒中患者的预后过程中，应避免患者处于低水平TG状态，高水平TG有利于患者功能恢复。

表1 结局良好和结局不良的急性缺血性卒中患者入院时的基线特征比较

表2 入院时不同甘油三酯水平组的结局分布情况

表3 急性缺血性卒中出院结局不良危险因素的非条件Logistic回归分析

国内外多项研究均表明，入院时TG水平是卒中患者结局不良的强烈的、独立的危险因素。通过研究1310例急性卒中患者TG水平与预后的关系，Weir等[10]发现高TG组和低TG组患者6个月后生存率间的差异有显著性（P＜0.01），前者的生存率比后者高20%（OR0.84，95%CI0.77～0.92）。Dziedzic等[6]连续纳入了863例急性缺血性卒中患者，研究发现TG＞2.3 mmol/L的患者比TG≤2.3 mmol/L的患者发生严重卒中的风险下降了42%（OR0.58，95%CI0.35～0.95）。Roquer等[25]通过一个前瞻性研究，发现低水平TG（TG＜74 mg/dl）是卒中患者住院期间病死率增加的独立预测因子（危险比3.484，95%CI1.008～11.155）。2006年克罗地亚的一项研究[26]以CT扫描脑梗死体积为标志，发现TG≥1.7 mmol/L的急性缺血性卒中患者的脑梗死体积明显低于TG＜1.7 mmol/L的患者（P=0.014）。2012年一项急性缺血性卒中患者预后的研究[27]，发现入院时高TG水平有利于减少急性损伤及功能损伤，从而降低残疾率和死亡率。Li等[9]在2008年进行了一项前瞻性研究，通过分析649例中国急性缺血性卒中患者的血脂水平，认为低血清TG水平可独立地增加患者3个月时结局不良发生的风险。刘波等[28]收集了2006年10月～2007年10月的216例急性缺血性卒中首发病例，研究发现入院时TG水平与发病后1、3个月预后可能有关（P＜0.05），高TG组（＞1.71 mmol/L）的急性缺血性卒中患者不良预后发生率低于低TG组（≤1.71 mmol/L）。由此可见，入院时低TG水平可以增加卒中患者结局不良的风险，而本次研究结果与上述国内外研究结果相似。

总的来说，入院时TG水平可能是急性缺血性卒中患者早期预后的独立预测指标。本研究尽管是回顾性队列研究，但连续纳入的样本量较大，并且经过多因素调整以后，提示低水平TG可独立地增加急性缺血性卒中出院结局不良的风险。入院时TG水平对于急性缺血性卒中的三级预防具有重要意义。临床医生可根据急性缺血性卒中患者入院时的TG水平预测其可能出现的结局，采取不同程度的治疗及预防工作，减少残疾和死亡。

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