高龄阿尔茨海默症患者行人工髋关节置换术围手术期护理

蔡晓云　陆双双　李娟　陈小云

高龄阿尔茨海默症患者行人工髋关节置换术围手术期护理

蔡晓云陆双双李娟陈小云

由于阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）患者的认知和行为障碍，骨折是其最常见的并发症，而人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的主要方法之一。其优点在于让患者早日下床活动，解决髋关节疼痛，活动受限等功能障碍。由于高龄AD患者对手术的耐受性、认知能力、配合能力减弱，给围手术期的护理带来较多困难。为了给患者提供更优质的护理服务，故高龄AD患者行髋关节置换术围手术期的护理经验总结显得尤为重要。2012年2月至2014年6月，本院收治12例行人工髋关节置换术的AD高龄患者，现报道如下。

1　临床资料

本组12例AD患者中，男8例，女4例；年龄70～82岁，平均75岁。入院后护士即根据临床痴呆评定量表（CDR）对患者的痴呆程度进行分级：轻度痴呆8例，中度痴呆3例，重度痴呆1例。12例均在椎管内麻醉下行人工髋关节置换术。其中本组高龄AD患者有3例合并糖尿病，7例合并高血压，1例兼有糖尿病和高血压。

2　结果

12例患者均痊愈出院，平均住院11d。住院期间无1例发生切口、肺部、泌尿道感染、下肢深静脉血栓形成，无护理并发症发生，顺利康复，患者及家属的满意度为100%。

3　护理

3.1术前护理 （1）病情观察：全面评估，完善术前检查，排除手术禁忌证。护理人员应密切观察患者的病情变化，注意患者骨折部位疼痛及患肢肿胀情况。及时向家属询问患者的既往史、现病史、过敏史等。由于患者的认知能力不同程度受损，与患者沟通时，多使用非语言沟通的手段［1］，如表情、手势、身体语言等。入院后积极治疗基础疾病。既往服用阿司匹林和利血平等药物者为防止术中凝血功能异常应停药＞1周。患者术前血压、血糖均控制在正常范围，纠正贫血。（2）一般护理：保持病室安静、光线适中，培养指导并帮助患者按规定的作息时间休息。给家属做好饮食教育，兼有糖尿病的患者按糖尿病饮食护理。本组2例患者进食量较少，请相关科室会诊后根据病情分别给予肠内和肠外营养支持治疗。对中度AD患者进行定时床上大小便训练，本组中1例重度AD患者大小便失禁，予以垫成人纸尿裤及假性导尿护理。告知家属定时检查纸尿裤，发现潮湿和大便及时清洗，保持臀部皮肤干燥清洁，预防压疮。12例患者床边均建立定时翻身卡，告知家属并协助患者定时翻身，骶尾部均予以减压敷贴保护，使用气垫床。加强翻身拍背、鼓励咳嗽排痰，预防压疮、肺部感染的发生。（3）吞咽障碍的护理：AD患者大多数伴有吞咽障碍，其吞咽障碍的程度与意识损害程度呈正相关。认知功能越差，其吞咽障碍的发生越多，因而营养不良，体重减轻［2］。协助患者进食时，应注意进食的体位、食物在口中的位置，调整进食量并控制进食速度，进食后不宜立即平卧。协助服药时，应避免患者漏服、少服、用药过量，必须由护士按次送药并监督及帮助患者服下。患者用药后护士应密切观察不良反应，指导患者家属掌握帮助患者服药的技巧，注射胰岛素及进食时间、低血糖临床表现的观察等。（4）功能锻炼指导：入院后即行早期功能锻炼指导，指导模拟术后的功能锻炼程序。髋关节术前康复锻炼，重点强调肌力、肌耐力的训练，入院当天开始患肢踝关节跖屈和背伸运动并进行股四头肌静力性收缩练习，健肢进行直腿抬高练习，2～3次/d，20～30min/次，以不疲劳为度。如患者不能配合，可指导其家属共同帮助患者每日进行被动功能锻炼。AD病程虽不可逆，但应根据病情尽量让患者做力所能及的事情，以减缓其精神衰退和自理能力的衰退。本科自制发放功能锻炼小册子方便家属参照，以便家属在术后康复锻炼中起到协助作用，并为院外功能锻炼康复做好准备。（5）安全护理：病室物品简单固定，病室内不摆放水果刀、针等危险器具，地面平坦无障碍物。床边给予以护栏保护防止坠床等引起外伤；预防感冒和感染，做好皮肤及口腔护理。患者躁动时予以约束带约束，防止冲动行为伤人及自伤。

3.2术后护理 （1）病情观察：由于手术过程中有不同程度的出血［3］，术后应配合医生密切观察患者生命体征、各项化验指标值、精神状态、伤口及伤口引流管等情况，并给予持续低流量吸氧2L/min。发现异常，及时汇报，配合医生积极查找原因。（2）疼痛护理：痴呆与皮质细胞的破坏和神经递质的缺乏有关，而这些因素与痛觉反应和传导无关，特别是调节疼痛的皮质感觉区并不受痴呆病理变化的影响［4］。疼痛被视为第五大生命体征，但AD患者由于认知障碍，语言障碍，一般疼痛评估量表无法评估。研究表明AD患者的疼痛程度通常通过患者主诉、照顾者观察、疼痛行为等级量表来评估［5］。本科采用中文版老年痴呆症疼痛评估（C-PAINAD）量表对患者疼痛进行评估。C-PAINAD 量表具有不依赖患者的自我报告、简单易用、方便快捷，并且不会额外增添医护人员的工作负担等优点，主要评估患者的呼吸、负面的声音表达、面部表情、身体语言、可安抚程度5个方面。轻度疼痛：0～3 分，中度疼痛：4～7，重度疼痛≥8分。12例患者术后均使用无线镇痛泵（NS80ml，曲马多注射剂10mg，昂丹司琼注射剂4ml以2ml/h持续静脉给药）。通过观察患者术后疼痛评分均＜3分。（3）饮食的护理：AD患者由于吞咽障碍容易误吸，要有选择的对照料者进行教育，如患者进食的体位，一次进食的量、喂食速度等，喂食时需要观察AD患者的不适或异常症状，在进食后30min内不做口腔检查、口腔护理等刺激性操作。一般给予患者高蛋白、高维生素、高钙低盐、适当脂肪的易消化饮食。由于患者术后卧床时间较长，肠蠕动减慢，易发生便秘，在合理控制好血糖的情况下每日应适量摄入含糖量低的新鲜蔬果。（4）深静脉血栓的预防：外科手术、创伤、神经病变引起的麻痹性痴呆都是引起深静脉血栓独立而重要的因素［6］。本组皆是行外科手术的AD患者，由于其反应迟钝，语言表达障碍，主观症状表现发现较晚，故护士术后应密切观察肢体有无肿胀、引流管是否通畅。发现异常通知医生及时处理。（5）伤口及伤口引流管的护理：术后密切观察伤口敷料渗血、渗液情况、患肢肿胀情况、伤口敷料包扎松紧度等，及时向患者及其家属解释放置引流管的目的是为了引出假体与皮下组织间的瘀血，从而促进伤口愈合，预防感染。术后应妥善固定于伤口以下30cm，保持引流通畅，防止引流管扭曲折叠，翻身时注意防牵拉脱落等，一般术后24～72h引流量＜50ml时拔除引流管。躁动的AD患者应对肢体进行有效约束，防止其术后认知障碍而抓脱伤口敷料、自行拔管、跌倒坠床等不良护理事件发生。（6）预防髋关节脱位：髋关节术后脱位是常见而严重的并发症［7］，也是导致翻修的最主要原因之一。有两个位置是引起脱位的最危险位置：①髋关节屈曲、内收和内旋引起后脱位。②髋关节后伸、内收和外旋引起前脱位。告知家属翻身时患肢必须保持外展中立位，在两腿之间放一梯形垫，保持患肢30°外展位，穿防外旋鞋，并予以示范。

3.3出院指导 出院前应向患者家属详细介绍出院后的有关注意事项，告知复诊时间、复诊所需的资料及日常生活、饮食、锻炼中的注意事项。指导其帮助患者循序渐进地坚持正确的功能锻炼。进行日常活动时避免做剧烈运动，术后3个月内避免做屈髋≥90°的动作；出院后注意休息，加强营养，定期到医院复查，以了解关节假体的位置及稳定性是否良好。定时定期监测血糖、血压、内脏功能情况，如感觉不适或者出现关节肿胀、疼痛或活动不便以及关节意外情况受伤，要及时到医院检查。同时指导家居安全方面的健康宣教（防误吸、防误服药、防跌倒、防坠床、防走失、防烫伤、预防自伤或伤人）。

1 刁玲玲，任兴珍.老年痴呆症患者行人工全髋关节置换术的护理.实用临床医药杂志，2010，14（8）：55～56.

2 尚克中，程英升.吞咽障碍患者的吸入与吸入性肺炎.中国全科医学，2004，7（11）：17～22.

3 宋远征，赵建宁，郭亭，等. 快速康复外科在高龄髋部骨折患者围手术期的应用.中国矫形外科杂志，2012，23（14）：1253～1256.

4 刘瑛，赵伟，刘志虹.痴呆患者的疼痛处置.国际护理学杂志，2006，25（3）：227～229

5 Leong I Y O，Chong M S，Gibson S J. The use of a self-reported pain measure，a nurse-reported pain measure and the PAINAD in nursing home residents with moderate and severe dementia： a validation study. Age and Ageing，2006，35（3）： 252～256.

6 Heit J A，Silverstein M D，Mohr D N，et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism： a population-based case-control study. Archives of internal medicine，2000，160（6）： 809～815.

7 Biedermann R，Tonin A，Krismer M，et al. Reducing the risk of dislocation after total hip arthroplasty： the effect of the acetabular component. Journal of Bone & Joint Surgery，British Volume，2005，87（6）： 762～769.

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