危险化学品事故与中毒救治

邱泽武 彭晓波 王永安

近年来随着我国经济及工业化的发展，危险化学品的生产、存储、运输活动迅速增多，不可避免的出现多起泄漏、爆炸、污染等事故。不同于一般的事故，危险化学品事故中经常伴随着中毒事件发生，可引起严重的二次损伤及次生灾害，造成大量人员伤亡及经济的损失[1-2]。为了更好的处置危险化学品事故中的中毒患者，笔者结合本专业知识，将相关问题阐述如下。2015年8月12日，天津瑞海公司危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故，震惊国内外，也牵动着亿万大众的心。笔者先后2次亲赴现场，从事“中毒”相关的防治工作，对危险化学品事故救援及中毒防治工作有诸多思考。

一、危险化学品分类

危险化学品是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。按我国目前已公布的法规、标准，将危险化学品分为八大类型。

1.爆炸品：指在外界作用下(如受热、摩擦、撞击等)能发生剧烈的化学反应，瞬间产生大量的气体和热量，使周围的压力急剧上升，发生爆炸，对周围环境、设备、人员造成破坏和伤害的物品。

2.压缩气体和液化气体：指压缩的、液化的或加压溶解的气体。这类物品当受热、撞击或强烈震动时，容器内压力急剧增大，致使容器破裂，物质泄漏、爆炸等。

3.易燃液体：这类物质在常温下易挥发，其蒸气与空气混合能形成爆炸性混合物。

4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品：这类物品易于引起火灾。

5.氧化剂和有机过氧化物：这类物品具有强氧化性，易引起燃烧、爆炸。

6.毒害品：指进入人(动物)肌体后，累积达到一定的量能与体液和组织发生生物化学作用或生物物理作用，扰乱或破坏肌体的正常生理功能，引起暂时或持久性的病理改变，甚至危及生命的物品。如各种氰化物、砷化物、化学农药等。

7.放射性物品：属于危险化学品。

8.腐蚀品：指能灼伤人体组织并对金属等物品造成损伤的固体或液体。

二、国内外危险化学品事故产生

纵观国内外危险化学品事故，从生产到经营、运输、存储、使用、废弃等6个主要环节，每个环节都存在事故隐患。2006至2010年我国危险化学品事故统计结果显示[1]，生产环节事故最多，死亡人数也最多，分别占事故总数和总死亡人数的81%和83%；使用环节的事故次之，分别占事故总数和总死亡人数的6%和7%；在废弃物处理中，由于危险化学品处理量增加，产生的事故也不在少数。事故类别主要包括灼烫、火灾、容器爆炸、其他爆炸、中毒与窒息和其他事故，各类事故中，爆炸事故、中毒与窒息事故数量较多，分别为227起和168起，占事故总数的47%和34%；分别造成519人和234人死亡，占事故死亡人数的59%和27%。

近些年，严重的事故有2003年12月23日重庆开县天然气井喷硫化氢特大中毒事故，因硫化氢中毒共造成243人死亡，受灾群众65 632人，直接经济损失9 262.71万元。2004年重庆天原化工总厂氯气储罐连续爆炸泄漏事故，造成9人死亡和失踪，3人受伤，15万人紧急大转移。1991年9月3日江西省贵溪农药厂运输一甲胺返回江西时，发生一甲胺大量泄漏事故，造成595人中毒，42人死亡，受灾面积27万km2。2005年3月29日，京沪高速淮安段，一辆载有液氯的槽罐车与一辆货车相撞，导致液氯大面积泄漏，导致350人中毒，28人死亡，上万人疏散。

国外危险化学品事故引起的中毒事件也同样触目惊心。如1984年12月2日发生的印度博帕尔“异氰酸甲酯泄露事件”，造成3 150人死亡，危及人数达50万，其中5万人失明，其他幸存者的健康也受到严重危害，引起剧烈的社会动荡，生态环境受到严重破坏，善后处理达5年之久。1976年7月10日发生在意大利北部塞维索地区的伊克梅萨化工厂爆炸，导致剧毒化学品二恶英(TCDD)泄漏，造成环境污染。这次事故使许多人中毒，附近居民被迫迁移，距爆炸中心周围1.5 km区域内的植物被铲除深埋，数公顷土地均铲掉几厘米厚的表土层。二恶英有致癌和致畸作用，致使几年内当地畸形儿的出生率大为增加。1986年11月1日，位于莱茵河上游的瑞士巴塞尔市桑多兹化工厂956号化学品仓库大火，消防队员在救火时，不慎将近30吨硫化物、汞化合物等有毒化学品随灭火剂溶液和水流入西欧最发达地区的莱茵河，导致莱茵河水体严重污染，形成一起波及范围较大的国际性化学事故。

三、危险化学品事故中毒的特点及救治

危险化学品事故中的毒物一般通过呼吸道、皮肤接触等途径进入体内，毒物一旦进入血液，即随血液循环流经全身各部位，不同毒物对人体危害的大小，取决于接触时间的长短和毒物进入人体的数量，短时间、接触高浓度的毒物可即刻中毒死亡。对于刺激性和腐蚀性的化学毒物，接触的皮肤可出现发红、皮疹、瘙痒、疼痛、肿胀、水疱，甚至变性及坏死；进入眼内可引起剧烈疼痛、畏光、流泪，甚至失明，有毒气体或蒸汽还能刺激鼻腔、咽喉上呼吸道，引起咽部发干发痒、胸闷气短、咳嗽和呼吸困难，甚至导致肺水肿，吸入毒物后可立即发病中毒，可也在48 h后发生。对于剧毒物氰化物、氰化氢及高浓度的硫化氢等中毒时，可在数分钟内发生闪电样死亡。因此，危险化学品中毒的救治有其自身特点。

(一) 减少死亡人数和中毒暴露人数是处置的基本原则

当突发中毒事件发生时，应首先从终止毒物接触入手，可通过疏散使中毒者脱离接触，然后进行彻底洗消，并运用既往的救治经验对中毒人员实施及时救治[3-7]。具体做法：(1)先撤离，后救治。先将伤员迅速撤离染毒区域，中断伤员与毒物的继续接触，然后再进行救治。(2)先救命、后治伤。在伤员救治工作中，应当正确处理救治和洗消的关系，在伤员生命受到威胁时，应当先救命而后处理污染伤口，或边洗消边救命。(3)先洗消，后治疗。对于生命体征稳定的伤员，或已脱离污染区的伤员，应当先洗消，后处理损伤，不经洗消的伤员不能进入清洁区，以免造成污染扩散。(4)标本兼治。先应用特效解毒药物，进而对中毒并发症进行对症治疗。

(二)危险化学品事故中毒患者处置时，要注重复合伤的救治

危险化学品事故中中毒事故往往伴随着爆炸、烧伤等事件发生，很容易导致冲烧毒复合伤，而冲烧毒复合伤是所有复合伤中最严重的一种，伤情最重、最难急救。冲烧毒复合伤的发生率与离爆炸中心远近有关：离爆炸中心越近，发生冲烧毒复合伤的机会越多，其次是冲毒复合伤[8]。复合伤伤员初期的现场急救十分重要，为提高抢救成功率，医护人员现场应尽早给予有效的基础生命支持(BTLS)，并将伤员及时后送。

(三)及时安全的转运和后送

现场中毒患者转运应统一指挥调度，合理分流。对有严重污染、大量摄入毒物或转运途中有生命危险的急危重症患者，应先予以洗消和基础生命支持等，现场医疗处理，病情相对稳定后再进行转运。转运过程中应密切观察患者的生命体征变化，随时给予相应治疗。到达医院后，应做好患者交接，并及时汇总上报。

(四)安全有效现场撤离

应遵循“专业指导、逆风疏散、密封规避”的原则：(1)没有专业防护器材人员的撤离应在专业救援人员的指挥下进行。(2)就近就地取材，佩戴简易防护面具或方便的简易防护装备(如湿毛巾、风镜、雨衣等)，向上风方向不受有毒有害物质影响的安全区域疏散。最后，如来不及撤离，染毒区内的暴露人群应迅速在简易防护下转移至坚固、气密性能好，有隔绝防护能力的钢筋混凝土或砖混合结构的多层建筑中。如条件许可，也可将人员转移到设有滤毒通风装置的人防工事、防毒掩蔽部等集体防护工事中。当染毒区内有毒有害物质浓度降至安全范围后，现场指挥部门应通知居民先打开下风方向的门窗通风，并协助儿童、老弱病残者优先按预定路线撤离至安全区域。

(五)注意救援者自身的安全

所有救援人员应在采取有效的个体防护措施前提下开展工作，任何组织和个人都不能违反防护原则，擅自或强令他人在没有适当个体防护的情况下进入现场工作。如毒物种类已经明确，且有相应的预防性解毒药物，可以考虑在进入现场之前预先使用。如氰化物泄露，可提前口服抗氰胶囊。防护服的选用原则应依据泄漏化学物的种类、浓度、存在方式及环境条件等综合考虑。特别需要强调的是，任何个体防护装置的防护性能都是有限的，也就是说，正确的选择和使用任何个体防护装置只能将可能由环境进入人体的有害物质的威胁程度降到最低，并非绝对安全，故现场工作人员应以尽量远离有害环境为基本原则。

四、危险化学品事故救援的组织管理

(一)尽早判断有毒物质种类

危险化学品事故后，无论前去救援的人员，还是拯救患者的医护人员，都必须准确地了解危险化学品的种类、数量、存放位置及其理化特征，选择相应的时机及有效的防护措施后，才能进入现场救灾或施救患者，否则将会遭受再次爆炸伤害或因中毒而致伤亡。现场的毒物检测一定要专业、准确，否则会引起误判，影响救援。如天津“8·12”爆炸有媒体报告现场检测出神经毒剂，并且指标达到最高，引起群众恐慌。经我院毒物研究所专家调查后认为，从现场探明的化学原料，结合神经性毒剂的核心原料和生产条件来看，事故现场没有产生神经毒剂的可能。媒体结论属于重大误判，源于对仪器检测结果没有进行认真分析解读，危险化学品检测及判断应当依据科学程序来进行。

(二)快速建立应急急救指挥机构

危险化学品事故的医学应急救援工作是一个完整的系统工程。需要一整套合理、高效、科学的管理方法和精干熟练的指挥管理人才。必须加强应急救援卫勤的组织指挥，建立强有力的指挥机关负责应急救援及抢救的总指挥，迅速组织强有力的抢救组进行抢救，加强治疗和护理，这是保证抢救成功的关键措施。必须充分发挥现场一线救治和应急救援专家组的技术指导作用。

(三)充分的应急救援准备

清除患者体表沾染的毒物是早期救治的关键，要准备充足的淋浴设备。在大范围中毒的危险化学品紧急事件中，大多数中毒人员接触的毒剂剂量小，可以自行前往医院就诊，故医院及现场中毒者应该预先准备充足的淋浴设备，保证中毒人员及时、彻底洗消。预先安排药物储备包括糖皮质激素、地西泮、阿托品等。提倡自救，中毒人员可采取一些简单的步骤进行自救。如果化学品的逸出发生在室外，应该远离污染源，最理想的做法是向着污染源上风方向的位置转移，到达足够安全的地方；如果人员已在室内，应该关闭所有门窗，同时将取暖或制冷系统关掉，以避免室外的污染物进入室内；怀疑已经接触化学污染物的人员，应该立即将衣物脱掉并装入不渗漏的袋中，然后尽可能快地用肥皂水将自己彻底冲洗干净。

(四)组织紧张有序的医院院内救治

对化学恐怖袭击事故伤员应尽快进行专科治疗，鉴于所有批量伤员的涌现都是突然的，而且轻伤员总是最先到达。所以只有组织严密，才能有条不紊地完成有目的的分类工作。有时需纠察人员维持秩序。伤员大批到达时，以便尽快和尽可能多地救护伤员。不要在轻伤员和长时间复苏或费时费事的手术上耗费时间。因此，不可避免地要使用与一般情况下不同的另一些分类标准和治疗原则。应立即通知医院管理部门，协调全院的可利用资源，安排合理的救治空间、人员、物资等。停止尚未开始的择期手术，腾出手术室，准备接受紧急手术伤员。病房准备好收治伤员，药品器械科准备好抢救药品及器材。

(五)迅速抗休克抗中毒治疗及防治肺水肿和脑水肿

积极有效地防治肺水肿和脑水肿对改善危险化学品事故中重症伤员的预后起着重要的作用。危重伤员早期死亡的主要原因为休克、脑疝、中毒、创伤后心脏停搏等，早期积极的抗休克、抗中毒及防治脑疝是抢救成功的关键，同时还要防治肺水肿和脑水肿。

(六)综合治疗至关重要

危险化学品事故中重症伤员在临床上病情发展迅猛，救治极为困难，死亡率极高，所以综合治疗是至关重要的，包括心肺复苏、呼吸机的应用、超声雾化吸入、抗过敏、酸碱紊乱的纠正、消除高铁血红蛋白血症、适当的体位、高流量吸氧、保证组织细胞供氧、维护重要脏器功能、纠正电解质紊乱等，对症治疗和支持疗法，积极促进机体的修复和愈合等。

(七)特别注意危险化学品事故给公众造成的心理危害

突发危险化学品事故的强烈刺激使部分人精神难以适应。有时失去常态，表现有恐惧感，很容易轻信谣言等，给伤员造成的精神创伤是明显的[9]，要特别注意公众的心理危害程度并立即采取正确的应对策略。如安排专业的心理医师对患者进行一对一的心理治疗等。

五、展望

在所有严重的危险化学品事故中要重视中毒事件的处置及中毒患者的救治。患者救治成功与否取决于能否将伤亡人员及时解救出来，能否及时为中毒患者提供基本的生命支持和洗消条件，以及随后的处理是否得当[10-11]。这要求医护人员应训练有素，随时作好准备，尤其应掌握常见化学毒剂和有毒化学品的急救处理，以提高我国危险化学品事故的医疗救治水平。

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2 邓云峰，姜传胜.重庆天原化工总厂“4.16”事故人员疏散调查研究[J].中国安全生产科学技术,2009,5(3):30-35.

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5 Harold PD，de Souza AS，Louchart P，et al.Development of a risk-based prioritisation methodology to inform public health emergency planning and preparedness in case of accidental spill at sea of hazardous and noxious substances (HNS)[J]. Environ Int，2014，72：157-163.

6 Pita R，Marco-Contelles J，Ramos E，et al. Toxicity induced by chemical warfare agents：insights on the protective role of melatonin[J]. Chem Biol Interact，2013，206(2)：134-142.

7 Angelini DJ，Dorsey RM，Willis KL，et al. Chemical warfare agent and biological toxin-induced pulmonary toxicity：could stem cells provide potential therapies?[J]. Inhal Toxicol，2013，25(1)：37-62.

8 岳茂兴，杨志焕，魏荣贵，等.爆炸致冲烧毒复合伤的特点和紧急救治体会[J].创伤外科杂志,2003,5(5):344-346.

9 MCCormick LC，Tajeu GS，Klapow J. Mental health consequences of chemical and radiologic emergencies：a systematic review[J].Emerg Med Clin North Am，2015，33(1)：197-211.

10 孟庆义，王立祥. 传承与发展：论立中国心肺复苏之言[J].解放军医学杂志，2015，40(9)：689-694.

11 孟庆义，邱泽武，王立祥.突发中毒事件应急医学救援中国专家共识2015[J].中华危重病急救医学，2015，27(8)：625-629.