天津港“8·12”特大火灾爆炸事故应急医学救援组织与体会

陈孝储 孙圣凯 樊毫军

北京时间2015年8月12日23∶30，位于天津市滨海新区的瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。两次爆炸相当于24吨TNT——这已经达到一枚微型战术核武器的爆炸当量。据官方数据统计，剧烈的爆炸造成了严重了人员伤亡(截至9月11日)，遇难者总人数为165人，仍有8人失联。情况最危重时住院人数达701例，危重症患者71例(8月14日)。此次爆炸是近20年来国内发生的最严重、最复杂、最危险的一次化学突发事件[1]，伤情多为复合伤，兼具烧伤、冲击伤、化学伤等多种伤情，救治难度较大，且事发在深夜，各级卫生机构工作人员较少，更凸显救援工作的紧迫性和复杂性。对于应急医学救援工作来说是一次前所未有的挑战，及时地总结此次事故中的救援工作，对将来类似事件救援具有重要的借鉴意义。事故发生后，我院全力以赴展开救治工作，322例患者被送到我院救治，经过积极抢救，目前大部分已治愈出院，取得较好效果。现将有关救治和体会总结如下。

一、应急医学救援工作的组织管理

1.迅速启动灾害救援应急机制：2015年8月13日0∶17，我院医疗值班室接到天津市卫计委应急办电话通知，第一时间启动应急响应机制，立即派一名副院长带领医疗救援队员赶往滨海新区现场参与伤员检伤分类，同时通知全院人员立即回到工作岗位，做好接收大量患者的相关准备工作。全院1 600余名工作人员于0∶50到达医院，紧急协调出150张床位，急诊科、放射科、检验科、特诊科及手术室开通绿色通道，烧伤科、普通外科、骨科、胸外科、脑系科、眼科、口腔科、耳鼻喉科等相关外科诊室及心内科、呼吸科、中心ICU等内科诊室全体医务人员做好相关准备。30 min内调集轮椅、平车30辆，调拨血液、清创缝合包、消毒用品等药品器材1 000余件次。于1∶05开始陆续接收患者。

院内迅速展开患者救治办公室，设综合协调组、专家指导组、信息材料组、政工宣传组和后勤保障组，负责全面协调指挥。根据批量患者院内救治预案，我院分别划出检伤分类区、重症患者抢救区、轻度患者处置区、留观区等。由10名医护人员在急诊科外停车区对所有患者进行快速有效的分诊，危重患者送急诊科抢救，需紧急手术的送手术室，病情稳定需要手术的收入科室处置，需影像学检查或生化检验的送医技科室，轻微外伤的送轻度患者处置区进行清创、消毒、包扎，需留院观察的送留观区。事故当晚，共接诊患者294例，收治入院72例。18日17∶50，我院以车载医院出队模式，派22名医疗骨干赴爆炸核心区域，遂行现场救治、患者后送和抢险部队防护教育与卫勤保障任务。

2.集中力量全力救治患者：在天津市承担救治任务的30家医院中，我院收治危重患者人数最多，收治烧伤患者和消防官兵和公安干警人数最多的特点。我院集中优质医疗资源，抓住烧伤患者救治黄金时间，全力以赴组织抢救。由一名副院长带队，抽调烧伤、骨科、心脏、脑科等17名专家组成救治团队，对所有入院患者逐一会诊，明确诊断，制定个体化治疗方案。特别针对危重患者病情变化快、易反复的特点，每名危重患者成立一个5人专家救治小组，每日3次组织联合查房，不间断进行伤情评估，24 h实施特级护理。积极协调军队、地方知名专家会诊，紧急购置空气消毒机、高端呼吸机，调拨防护消毒用品，为救治工作提供有力保障。典型极危重患者紧急救治情况如下。

例1：患者，男，52岁，Ⅲ度烧伤(烧伤面积75%)、爆震伤、重度吸入伤、弥漫性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸衰竭、颅脑损伤并多发骨折，病情极其危重。入院后提示致死性高钾血症(7.9 mmol/L)，经紧急药物及血液净化治疗后血钾逐渐恢复正常，并急诊行全麻下头面颈、躯干、四肢磨切削痂探查+异体皮移植术，同时给予机械通气、抗休克、抗感染、抑酸、祛痰、营养支持及持续血液净化等综合治疗。患者病情危重，全身创伤严重，烧伤面积大，重度休克(血红蛋白最低20 g/L，白蛋白19.4 g/L)、多种升压药大剂量泵入维持血压，结合化验检查及胸部影像学检查等结果，提示存在DIC急性呼吸窘迫综合症(最低时氧合指数仅50)、乳酸酸中毒(最高29 mmol/L)等，给予悬浮红细胞、血小板、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物等大量血液制品纠正循环休克及凝血功能，同时结合院内外专家会诊意见给予调整呼吸机参数及治疗方案。

例2：患者,男，24岁，Ⅲ度烧伤(烧伤面积60%)、多发伤、吸入性损伤急性呼吸衰竭等13项，病情极危重。入院时化验检查提示致死性高钾血症(7.2 mmol/L)，经紧急药物及血液净化治疗后血钾恢复正常，立即急诊行头面颈、躯干、四肢清创探查+异体皮移植术，并于次日再次行四肢清创+自体皮+异体皮移植+头部、大腿取皮术。患者入院后合并高热(39.6℃)、急性呼吸功能衰竭(严重低氧血症，PaO246 mmHg)、电解质紊乱及酸碱失衡。经每日多次组织院内外专家会诊，予机械通气及持续血液净化，每日输注大量悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板，同时积极行抗感染、祛痰、抑酸、补液及营养支持等对症治疗，病情逐步趋向稳定。

二、事故救援结果

我院共接诊322例患者，收治入院90例。在门急诊处置的232例患者中，男性130例，女性102例，除2例重症患者院前死亡外，其他患者伤情均较为轻微，主要以玻璃切割伤、擦伤、软组织伤为主，损伤部位多见于胸腹部、头面部、四肢，经过清创缝合、对症处理、换药等治疗，均痊愈无并发症发生。住院治疗90例(含转入2例)伤员中，男性70例，女性20例，年龄1～67岁，平均年龄(35.2±13.4)岁，其中危重伤7例、重伤7例、轻伤76例。损伤情况轻重不一，主要以烧伤、爆震伤、骨折、吸入性损伤、开放性损伤等为主，其中烧伤31例(34%)、多发伤48例(53%)，损伤部位多见于头面部、胸腹部、四肢等，主要分布在我院烧伤科、骨科、神经外科、胸外科、耳鼻喉科、眼科等12个科室。经过数十天全力治疗，累计施行大中手术125台，成功抢救6例危重症，7例重症患者，延长1例伤情极危重干警生命16 d，创造了医学救治新纪录，赢得社会各界广泛赞誉。车载医院在救援现场共巡诊执行任务官兵、工作人员2 780例，现场诊治114例，实施手术、换药7例，紧急后送6例；开展健康宣教讲座4场次，技术技能培训650人；发放心理宣教手册450份，开展心理筛查416人，心理干预115人；发放各类药品530盒，得到任务官兵和各界群众一致肯定。

三、事故救援体会与思考

1.全面协调组织为重要保障:为及时跟进救援工作，我院建立每日例会制度与要情专报制度，及时梳理任务动态，由患者救治办公室各小组负责人报告任务进展情况和采取措施落实情况，提出需要协调解决的事项或存在的困难，群策群力及时予以解决和改进，通过各小组通力合作，确保救治工作的顺利进行。同时根据任务的变化和特点，研究部署下一步工作。在开展医疗救援的同时，注重做好信息收集统计工作，全面收集、统计、整理和汇总相关数据，及时上报市卫计委和武警总部指挥中心，加强信息交流和沟通，有助于上级救援指挥部门能够掌握救援进展。

2.完善分类事件应急预案管理，加强风险评估:自2008汶川地震后，国家全面加强了应急体系的建设工作，形成了以“一案三制”为核心的应急管理体系，有效提高了应急处置能力。但仍然存在一些不足，从各医院层面分析，还存在应急预案体系建设不够统一，应对不同事件各类预案不尽完善，单项预案不够详细，不同类型预案间缺乏有效衔接和协调等问题，从而影响了救援的高效组织和特殊事件的有效应对[2]。在这一方面，国外发达国家的一些方法值得借鉴，比如美国在国家事件管理系统(national incident management system，NIMS)下专门针对医院建立了医院事件管理系统(hospital incident command system，HICS)，大约6 000家医院利用HICS来进行事件发生时的医院应急处置，该系统针对地震、化学事件、爆炸事件、枪击事件等16种事件制定了详细的应急响应指南，特别是进一步强化针对化学、生物、放射性、核辐射及爆炸事件(BRN)的应急管理[3]。在波士顿爆炸中，波士顿各医疗中心就迅速响应了HICS系统，比如美国哈佛医学院主要教学医院之一的贝斯以色列女执事医疗中心就是通过HICS系统建立了应急管理指挥架构，展开对爆炸患者的救治。值得注意的是，针对CBRN事件，在最初响应阶段将由医院的危险品处理小组(HAZMAT)在急诊室外设立专用洗消帐篷做好患者洗消准备，根据前方现场反馈情况在判断患者来院后是否需要进行洗消[4]。诸如此类的应对措施，是针对不同事件需要做出调整的举措，显然在这些方面我们还需要不断完善。此外，各医院还应该因地制宜，根据不同的地理位置、环境因素、人口情况等要素，对事件可能的发生趋势进行风险评估，以强化应急预案制定的针对性。

3.提升烧伤救治能力，建立区域烧伤医学救援网络:在8月23日第十四场新闻发布会中，国家卫计委爆炸事故医疗救治专家组组长席修明介绍此次爆炸事故中伤员的伤情特点:

(1)冲击波的爆震的力量非常大，所以重型颅脑损伤的患者比较多。(2)有很多烧伤患者，而且这个烧伤和一般的烧伤不太一样，因为爆震，很多烧伤的患者同时伴有多发的骨折，这样给救治带来很多的困难。在此次爆炸事故中烧伤患者一共将近80例，我院收治的烧伤患者就有31例(40%)。席修明介绍所有烧伤患者中最重的有3例，3例里其中有2例更重一点，他们是在我院治疗。一方面可以看出我院平时注重烧伤科建设，在关键时候发挥了重要作用，但另一方面也反映出区域整体烧伤救援能力还有待进一步提升。

当前社会已经进入了一个“多维度高风险社会”，其特点是存在现代风险发生在时间和空间上的不确定性，而一旦发生往往破坏力巨大[5]。从2014年8月12日昆山爆炸、2015年6月27日台湾新北市“彩色跑”粉尘爆炸、2015年8月12日天津港爆炸、2015年11月13日巴黎枪击爆炸事件等，可以发现当前工业化进程推进，高能量资源的使用日益增多，恐怖主义活动日益频繁，事件导致成批量烧伤患者的风险正在不断增加。在国外许多发达国家已经意识到这个问题，专门建立烧伤患者救治体系和救援人员培训体系，在突发灾害性事件烧伤患者的救援中发挥了重要作用[6]。比如美国成立了烧伤专科小组(burn special teams，BST)，帮助灾害医疗救援小组或者相应救援机构进行烧伤患者的评估和救治，一旦发生相关事件时，区域内烧伤救援指挥中心(regional burns centres)就会通知BST及时介入给予专业救援指导。英国成立了烧伤专家顾问小组(burn specialist advice team，BSAT)和烧伤专家救护小组(burn specialist care team，BSCT)，为任何形式的灾害救援中对任何年龄段烧伤患者的有效救治提供指导。在国内尚无较为系统的成批烧伤应急救援预案。盛志勇院士指出，在成批量烧创伤事件中，出色的组织指挥工作是保障抢救成功的基础，而烧伤专科医务人员快速抵达现场进行急救是保证救治效果的关键[7]。因此，在事故频发的今天，不断提升烧伤救援能力建设，建立区域烧伤医学救援网络具有非常重要的现实意义。

4.“互联网+急救”构建区域信息数据网络平台:对于灾害伤与成批伤患者现场急救来讲，广泛利用先进的交通工具，信息化、网络化救治、迅速救援，是实现医疗救护网络、通讯网络和交通网络高效运行的重要保证[8]。在这次爆炸事故的信息数据管理方面存在以下不足：(1)当事件发生时，不能立刻获得各医疗单位空余床位、收容能力、现接诊人员情况等重要信息，可能造成当患者送到医院时该院已经饱和需转诊其他医院，而造成伤情延误。(2)急救现场与院内信息衔接不畅，不能提前获取患者在现场处置和转运过程中的有效信息。(3)患者到达医院后，没有系统的患者登记方法，患者来院事件不准确，流向科室定位不清晰，信息记录不完全，无法实现实时动态感知等，这些都需要在后期救治阶段通过电话逐个问询补充完善，在信息数据汇总的时效性和准确性上存在滞后现象，从而影响整体指挥协调，不能及时做出判断调整。(4)存在“信息孤岛”现场，每个医院都是一个孤岛，大量数据都是通过传真、移动通讯设备和网络进行传输，这些对于安全的信息传递、及时的数据发布、全面的应急指挥决策都是不利的。(5)由于各医院数据结构不统一，在进行患者转诊时，信息无法对接，影响救援效率。

因此，当事件发生时，如何快速获取区域内医疗资源信息，实现患者送诊的科学调配；如何实现患者实时定位跟进，及时掌握动态数据；如何打破信息屏障，实现实时数据传输和汇总，以指导科学决策和信息资源优化配置等，这些都是在应急救援中亟待解决的重要现实问题。当前，随着互联网技术的飞速发展，应用物联网、云计算、大数据等技术有望实现在这方面的突破。目前，许多机构、学者也已经开始探索“互联网+急救”的救援新模式，打造区域信息数据网络平台，这也必将显著提高应急救援的水平。

总之，医院作为突发公共事件医疗卫生救援应急处置的专业技术机构，是突发公共事件所致患者应急医疗救治的主力军，其应急救援水平直接关系到人民的生命健康。2015年8月26日《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强公立医院卫生应急工作的通知》中明确指出，各地卫生计生行政部门要从战略全局高度，充分认识加强公立医院卫生应急工作的重要意义，将其作为体现公益性、提高群众“获得感”的重要措施着力推进。

总之，我院在此次天津港8·12爆炸事件中的应急医学救援的组织经验总结，对今后此类事件的救援具有一定的借鉴意义。在今后的工作中，我们仍需不断健全完善应急相关工作机制和预案，强化平时培训和演练，优化响应指挥体系，提升医院应对突发公共事件能力，最大限度降低病死率和致残率，为人民健康保驾护航。

1 聂志勇，丁日高，王汉斌，等. “天津港8·12特大爆炸事故”防化应急处置经验与启示[J]. 中国药理学与毒理学杂志，2015，29(5)：842-846.

2 刘子泉，丁辉，韦薇，等. 北京市突发公共事件应急预案体系建设存在问题与对策[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2014，(9)：849-850.

3 贺智，安茜，孙标，等. 医院事件管理系统的应用进展[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，(10)：932-933.

4 Nadworny D，Davis K，Miers C，et al. Boston Strong—One Hospital’s Response to the 2013 Boston Marathon Bombings[J]. J Emerg Nurs， 2014，40(5)：418-427.

5 李永忠. 从天津港“8·12”爆炸事故看地方政府治理中亟待解决的三个明显缺陷[J]. 人民论坛, 2015，(17)：65.

6 郭庆龙，夏照帆. 对灾害救援中烧伤患者救治的思考[J]. 中华医学杂志，2012，92(4)：221-223.

7 柴家科，盛志勇. 建立成批烧创伤急救体系,提高平战时救治能力[J]. 解放军医学杂志，2007，32(12)：1201-1204.

8 岳茂兴，周培根，李奇林，等. 灾害伤与成批伤伤员的现场救治策略、原则以及关键新技术、新方法应用[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版)，2014，9(3)：243-246.