短鼻畸形及其治疗

陈文霖， 范金财

短鼻畸形及其治疗

陈文霖， 范金财

短鼻畸形; 短鼻延长术; 鼻中隔延长

短鼻畸形主要表现为鼻长度不足、钝性鼻唇角、鼻尖上翘、鼻孔外露、鼻面角小、鼻长高比例失调等，是鼻部整形美容手术中较难处理的缺陷。笔者将较全面地介绍短鼻诊断和治疗上的研究进展。

1 临床测量

短鼻的诊断往往需要通过直接的临床测量，其中以下几个测量项目尤为重要：⑴面中部高度(midfacial height，MFH),眉间中点到鼻翼基底面的距离；⑵下面部高度(lower facial height， LFH)，鼻翼基底面到软组织颏下点的距离；⑶鼻长度(nasal length)，鼻根(上睑皱襞中点)到鼻尖的距离；⑷下颌垂直高度(chin vertical)，口点(上下唇红之间中线点)到软组织颏下点的距离；⑸鼻尖突出度(tip projection)，鼻尖到鼻翼-面颊交界的距离，也称为鼻高度。

2 相关概念

2.1 短鼻的定义 1969年，JA Cinelli和RO Dingman首先提出短鼻的概念，认为鼻尖的高度与长度比应该在0.55∶1.00～0.60∶1.00之间，大于这个值并伴随鼻唇角的增大(正常男性为90°～105°，女性为95°～115°)，即视为短鼻；1994年，王积恩通过测量60个人的平均数据，提出了按照鼻的测量长度数据作为短鼻的诊断依据。但全国各地的测量结果显示，中国不同地域、不同人种间存在较大的差异，用测量长度数据作为短鼻的诊断标准，有欠妥当；JP Gunter和RJ Rorich(1989年)认为，鼻长与鼻高之比为5∶3，小于此值为短鼻，同时伴有钝性鼻唇角、鼻尖上翘、鼻面角小、上唇长等特点。同时他认为，鼻根点到鼻尖点的绝对长度不能作为诊断的依据，因为人的脸形长短不一；韩国医师郑东学也运用了比例关系来描述短鼻：鼻根点到鼻尖点的长度小于面部的1/3。这与我们平时的面部美学标准的三庭五眼是一致的。同时，其还提出了正常鼻翼与鼻小柱水平夹角为2.1°的标准[1]；在第2版的《达拉斯鼻整形术》中，作者将合乎面部比例的理想鼻长度(RTi)定义为患者的面中部高度乘以0.67[2]，前提是面中部高度不超过下面部高度3 mm。或者采用下颌垂直高度来测量；Gunter的《达拉斯鼻整形术》一书中的提法，是目前广泛接受的关于短鼻畸形的界定,而对于亚洲人来说，郑东学的提法更受欢迎。

2.2 短鼻分度 根据鼻长度与理想值之间的差距，短鼻畸形可分为：⑴轻度短鼻，鼻长度小于理想值1.0～3.0 mm，表现为鼻尖低平、圆钝，一般不伴有鼻根鼻背低平；⑵中度短鼻,鼻长度小于理想值3.0～5.0 mm，表现为鼻尖低垂，鼻高小于鼻长的1/2，伴有鼻根鼻背低平；⑶重度短鼻,鼻长度小于理想值5.0 mm以上，表现为鼻尖圆钝上旋、鼻孔外露、鼻根和鼻背严重低平[3]。

3 鼻尖部支撑结构解剖

鼻尖在鼻延长手术中是一个重要的内容，韩国学者Han等[4]通过局部解剖发现，鼻尖部有5处重要的纤维连接：⑴鼻上外侧软骨和下外侧软骨之间的纤维组织；⑵鼻上下外侧软骨的外侧缘与梨状孔的交界处；⑶各软骨膜与黏膜之间的联系；⑷两侧鼻下外侧软骨与鼻中隔软骨之间；⑸皮肤和软骨之间的结缔组织。其中，充分松解鼻下侧软骨外侧脚和上外侧软骨的连接，对鼻延长的效果最为显著；鼻上下外侧软骨的外侧缘与梨状孔的交界处次之；松解其他的连接效果有限。

4 手术方案

短鼻畸形的矫正涉及到包被鼻的皮肤组织、中间的骨软骨支架以及内侧的黏膜衬里，一直以来都是整形外科中的一个难题，其不仅需要延长鼻长度，增高鼻背，更重要的是要改变鼻部的各结构。针对短鼻畸形所具有的钝性鼻唇角、鼻尖上翘、鼻长高比例失调、鼻面角小、上唇长等特点，产生了各种矫治方法。这些方法基本上都包含以下3个方面：⑴鼻部软组织的广泛分离；⑵鼻腔内黏膜面从鼻支架上分离形成新的衬里；⑶用骨、软骨或者假体移植来获得和保持鼻支架结构的支撑力[5-6]。单纯延长鼻背并不能完美地解决重度短鼻畸形存在的问题，正确的整复理念应该是重建鼻支持结构，重新定位鼻尖的正常位置，同时鼻尖的皮肤等软组织也应一并考虑。在鼻整形的漫长发展历程中，出现了各种矫正短鼻的方法，笔者从中挑选出具有代表性的方法加以阐述，并作一总结。

4.1 早期矫正短鼻的方法 借鉴于鼻再造的方法，RO Dingman等(1969年)提出了一个综合性的手术方案。对于短鼻畸形严重(文中没有定义)的患者，从鼻背皮肤入路，切开鼻背皮肤、皮下组织及黏膜后，在鼻骨下方剥离，充分松解鼻骨和鼻软骨之间的连接，根据缺损取耳郭复合组织进行支架的填充(耳郭软骨作为支撑，耳郭皮肤作为内衬)，然后转移鼻唇沟皮瓣或额部皮瓣修复皮肤缺损。Dingman不建议对衬里及皮肤缺损采用皮片移植修复，因为后期挛缩严重。对于小的缺损，即由于衬里的缺乏和软骨支撑不够导致的缺损，可以在充分松解鼻背下组织及上下外侧软骨的连接后，仅用耳郭软骨作为支撑就能得以矫正。对于鼻背低平的患者，可同时行软骨或骨移植隆鼻手术。IT Jackson等(1978年)和DR Jr Millard(1980年)在其后的实践中，对局部皮瓣及额部皮瓣有更详尽的论述。

4.2 经典的手术方法----鼻中隔延长法 1993年，Gruber[7]通过对13例患者进行总结，阐述了比较经典的短鼻畸形矫正的方法，并在其2002年[8]发表的文献中，进一步介绍了延长鼻中隔的方法。其主要步骤包括释放鼻中隔软骨的双侧黏膜软骨膜；将鼻中隔软骨与上下外侧软骨游离；将棒状软骨移植物放置于鼻中隔软骨上，延长鼻中隔尾端，使鼻尖软骨下移(通常可取自鼻中隔软骨,若不够，可取耳郭软骨补充)。目前，国际及国内学者进行鼻延长术时大多采用此种方法或其改进方法。

Lee等[9]在治疗6例中、重度短鼻畸形的患者时，采用类似的延长方法进行矫正，并进行了改进。其创新点在于将2片“鸥翼”样的耳郭软骨皮肤复合移植物分别置于上、下外侧软骨间隙的鼻中隔软骨两侧，并强调将肋软骨置于鼻背，起到加强支架的作用。其采用闭合鼻整形的方法，延长鼻长度5.0～7.0 mm，鼻唇角从116°降至104°；Guyuron和Varghai[10]采用嵌插缝合的方法进行鼻中隔延长，取部分鼻中隔软骨作为支架，在鼻中隔两侧各缝合一个长宽相同的条状软骨，多出的部分即为延长的部分；另外一块软骨作为鼻小柱支撑，仅与内侧鼻翼软骨缝合，其高度可调整鼻尖突出度；Sandel和Perkins[11]提出，采用Gore-Tex假体作鼻背支架，得到不少鼻整形医师的认可；由于亚洲人的鼻中隔软骨相对高加索人来说显得薄、短、小[12]，因此，韩国学者Chang[13]在应用Gore-Tex加强鼻背支架的同时，强调鼻中隔软骨的加固作用；而有学者[14-15]偏向于应用肋软骨进行鼻中隔延长，以矫正短鼻畸形；国内朴永男和金光善[16]在78例先天性和继发性外鼻过短、鼻尖上翘的患者中，应用类似的鼻中隔延长法进行鼻延长，其采用的是自体耳软骨鼻中隔前端延长板移植并结合鼻翼软骨塑形的方法，效果良好；而郑亚荣等[17]根据短鼻严重程度，采用自体耳软骨或鼻中隔软骨联合或不联合膨体聚四氟乙烯鼻假体的方法延长鼻尖，加高鼻背，达到鼻延长的目的，这也是一种延长鼻中隔的方法；邹永红等[18]也采用类似的方法进行鼻延长，但在具体的操作及假体雕刻方法上有所不同。

4.3 短鼻畸形严重的病例 对于面部创伤后畸形引起的严重面中部凹陷或者Binder综合征的患者，SA Wolfe(1994年)应用颌面外科的方法进行相应的鼻延长手术。其重点在于截骨线的设计(根据既往骨折线设计截骨线或者采用鼻旁截骨)、鼻衬里的剥离、骨缝间植骨，采用帽状腱膜额肌瓣作为衬里修复并提供植骨的血运来源。Wolfe用这种方法成功治疗了2例Binder综合征和9例创伤后畸形的患者。S Kobayashi等(1997年)报道了类似的截骨方法，治疗创伤后碟脸畸形患者1例，效果良好。Hobar等[19]也在类似的报道中成功治疗了2例患者。

4.4 美容性短鼻的治疗 有些学者认为，短鼻仅仅是一种美容方面的需要，而JP Gunter和RJ Rorich (1989年)首先完整提出了美容性短鼻(aesthetically short nose)的概念，即患者的短鼻是由于发育畸形而引起的鼻尖上翘，从而导致过多的鼻唇角及鼻孔外露，并没有鼻长度绝对意义上的不足。Gunter在文中提出，理想的鼻长度应该是鼻长高比为5∶3，对于美容性短鼻的患者，应该更关注于鼻唇角，而不仅仅是鼻长度。其治疗方法的关键在于下外侧软骨的旋转，包括以下5步：⑴鼻背皮下组织的广泛剥离;⑵将下外侧软骨与上外侧软骨及鼻中隔软骨游离出来;⑶切除部分鼻背及尾部的鼻中隔软骨;⑷将下外侧软骨旋转固定到一个靠下的位置;⑸术后鼻内固定及外固定。此种方法适用于美容性短鼻或者组织缺失甚少的病例。文中指出，可同时行鼻尖和鼻背软骨填充。而S Naficy和SR Baker(1998年)则进一步详细论述了不同自体软骨形状(飞拱形、三角形、长方形等)填充在不同位置(鼻尖、鼻背、鼻上下侧软骨之间、鼻根)所能达到的不同效果。国内王昕等[20]在36例行美容性短鼻延长的患者中，采用自体鼻中隔软骨扩展移植与膨体聚四氟乙烯置入的方法，重建鼻下部的支撑结构，使鼻尖获得足够的向前下方的支撑力，增加了鼻背长度，并纠正了鼻尖上旋，使鼻长度延长4.0～6.0 mm。

4.5 其他 Rikimaru等[21]在2例患者中采用了不同的方法。手术分2期,先在鼻背移植扁舟状的髂骨，6个月后，从中间横向断开移植的髂骨，装上延长装置(包括髂骨及全层鼻组织)，以0.6 mm/2周的速度进行牵引，持续3个月以上，最终分别延长了12.6 mm和13.8 mm。而尹卫民和高建华[22]也研究了可控性膨胀材料在治疗短鼻畸形中的作用。目前这些方法运用较少，其安全性及有效性有待进一步证实。

短鼻畸形的矫正涉及鼻小柱、鼻翼、鼻侧软骨、鼻中隔软骨、鼻骨、鼻部皮肤黏膜等多方面的整形，若手术方法选择不当，会导致局部继发畸形、皮肤破损、假体外露等并发症。术式的选择主要依据鼻延长的需要量，相差1.0～3.0 mm为轻度短鼻，只要调整鼻尖结构，即采用下外侧软骨的松解下旋或鼻尖、鼻背、鼻根恰当的软骨填充，就可达到鼻延长要求；对于中度短鼻(相差3.0～5.0 mm)和重度短鼻(相差5.0 mm以上)，软骨移植鼻支架重塑是必须的。对于高加索人，往往切取耳软骨和鼻中隔软骨，即可满足要求；而对于亚洲人，常常需要用肋软骨或人工材料；有鼻及周围骨异常者，可采用截骨术或牵引成骨术。所有的这些术式，都要注意松解鼻上下外侧软骨之间的联系，以释放足够的空间，达到鼻延长的目的。

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100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科

陈文霖(1987-)，男，福建泉州人，医师，博士研究生.

范金财，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科，电子信箱：fanjincaimd@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.017

2015-07-18)