肠造口术后发生造口旁疝的相关危险因素分析及预防措施

施于国 王旭 周好 何宋兵 支巧明 匡玉庭⋆

肠造口术后发生造口旁疝的相关危险因素分析及预防措施

施于国 王旭 周好 何宋兵 支巧明 匡玉庭⋆

目的 探讨肠造口术后发生造口旁疝的相关危险因素。方法 回顾性分析自2008年10月至2012年12月接受肠造口术的284例患者的临床资料。结果 随访率为83.15%，造口旁疝发生率为7.21%。术前存在放化疗史、非急诊行肠造口术及经腹直肌旁途径造口是造口旁疝发生的3个危险因素（P＜0.05）。结论 影响肠造口术后发生造口旁疝的危险因素较多，选择合理的手术时机及造口途径等可有效预防其发生，对术前存在放化疗史者可采取预防性补片植入。

肠造口术 造口旁疝 危险因素 预防措施

造口旁疝是肠造口术后常见的并发症之一，其发生是多因素相互作用的结果，如何做好预防措施及规范化治疗成为国内外临床医师面临的难题之一。本资料回顾性分析近4年在本院行肠造口患者术后造口旁疝发生情况，寻找影响造口旁疝发生的危险因素，并探讨预防和治疗的经验及措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2008年10月至2012年12月接受肠造口术的患者，共284例，死于围手术期并发症者17例，随访时间截止于2013年10月31日，失访者45例，二者均未纳入分组。对筛选后的222例患者进行分组。确诊发生造口旁疝者16例，作为观察组，其中男11例，女5例，年龄43～78岁。术前经病理明确诊断为结直肠癌者14例，因肿瘤破裂或出血、伴梗阻等行急诊手术者3例。对照组206例，其中男128例，女78例；年龄17～88岁，术前经病理明确诊断为癌者173例，腹部外伤1例，肠穿孔或破裂17例，肠梗阻6例，先天性巨结肠4例，肠扭转2例，术后吻合口瘘3例。

1.2 方法 收集可能导致术后发生造口旁疝的危险因素，包括性别、年龄、慢性病史、既往腹部手术史、术前放化疗史、手术时机、造口原因、造口性质、造口肠管性质、造口途径等资料。对两组临床数据进行单因素分析，寻找影响造口旁疝发生的相关危险因素，并探讨其预防措施。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本资料随访率为83.15%，造口旁疝发生率为7.21%（16/222）。单因素χ2检验结果显示，术前存在放化疗史、非急诊行肠造口术及术中经腹直肌旁途径造口是影响造口旁疝发生的相关危险因素（P＜0.05）。对随访的222例患者按造口存活时间分组，探讨造口存活时间与造口旁疝发生率之间的关系，结果显示造口旁疝多发生于术后＞2年，发生率随造口存活时间的延长而增加，高达11.03%（15/136），与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

造口旁疝是与肠造口有关的腹壁切口疝，多发生于术后2年，一旦发生便不可自愈，需加以临床干预手段。国内外报道的造口旁疝发生率为5%～30%［1］，一与造瘘肠管性质有关，回肠及结肠造口者旁疝发生率分别为0%～28%及11.9%～48%［2，3］；二与造瘘时机有关，急诊造口者旁疝发生率远低于非急诊者，但若急诊造口＞1年未关闭，其发生率将显著升高［4］；三与造瘘性质有关，临时性造口多于术后1～2年内回纳，其发生旁疝几率较永久性造口者低。

影响造口旁疝发生的危险因素归为3类：（1）患者相关因素，如性别、年龄、肥胖、慢性疾病、使用激素史等。（2）手术相关因素：如术前造口定位、手术方式、造口途径、造口肠管性质等。（3）术后相关因素：如有无切口感染及腹内压增高、造口生存时间等。西方国家老年人、肥胖者及使用激素者术后发生造口旁疝的危险性显著增加，若合并切口感染，其发生率进一步增加［5］；Hong等［6］认为，女性、年龄＞60岁、BMI＞25kg/m2及患高血压是导致其发生的危险因素。以上研究更注重患者相关因素与造口旁疝的关系，认为其发生与患者的基础体质密切相关，治疗关键在于早期预防。而我国造口旁疝发生的危险因素与西方国家略有不同：一方面，术前曾多次行放化疗患者肠造口术后发生造口旁疝的几率高达25.00%，与对照组（5.45%）比较差异有统计学意义（P=0.01），分析主要原因在于放化疗术后肠管脆性增加、易获放射性肠炎、肠管或网膜广泛粘连等，使术中解剖层次不清楚，肠管损伤几率增加，间接导致造口旁疝发生率显著升高，因此，对术前有放化疗史患者行肠造瘘的同时预防性植入补片，可降低术后造口旁疝的发生率；另一方面，急诊行肠造口术及经腹直肌造口，造口旁疝发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），归其原因为：（1）本资料中急诊肠造口1/3为临时性造口，多于术后1年内回纳，而非急诊手术大部分为低位直肠癌行Miles术，其造口旁疝发生率与造口存活时间呈正相关。Makela等［7］认为因造口后腹腔内压作用于腹壁的平衡被打破，腹壁对压力的承受能力减弱所致。（2）经腹直肌旁造口者，因腹壁薄弱，造口肠管无腹外侧肌群的保护和稳定，当长期受到增高的腹内压冲击时，腹腔内脏器及组织较易从造口旁的薄弱缺损处突出形成造口旁疝。另外，手术相关因素还包括经腹膜内或外肠造口的影响。Lian等［8］采用Meta分析对1017名永久性结肠造口患者的手术方式进行对比，发现经腹膜外结肠造口术较腹膜内术式在降低造口旁疝发生率方面优势较大。但由于该术式操作复杂、手术时间长以及在降低造口肠管脱垂及肠梗阻方面并无显著意义，因此临床应受到限制，目前该因素尚缺乏大规模随机对照临床试验研究认可。Smietanski等［9］提出需对造口旁疝做到早期诊断并及时治疗，通过术后前3个月使用腹带、避免提重物、剧烈咳嗽及便秘等增加腹内压因素，通过饮食或适量运动维持BMI20～25kg/m2、锻炼腹部肌肉强度等途径，80%～90%的患者无需手术干预［10］。

1 Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA． Parastomal hernia． Br J Surg, 2003, 90(3): 784～793．

2 Hansson BM, De Hingh IH, Bleichrodt RP． Laparoscopic parastomal hernia repair: pitfalls and complications． Hernia Repair Sequelae, 2010, 3: 451～455．

3 Song IH, Ha HK, Choi SG, et al． Analysis of risk factors for thedevelopment of incisional and parastomal hernias in patients after colorectal surgery． J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(6): 299～303．

4 Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL, et al． Stoma complications: a multivariate analysis． Am Surg, 2002, 68(11): 961～966．

5 Kouba E, Sands M, Lentz A, et al． Incidence and risk factors of stomal complications in patients undergoing cystectomy with ileal conduit urinary diversion for bladder cancer． J Urol, 2007, 178(3 Pt 1): 950～954．

6 Hong SY, Oh SY, Lee JH, et al． Risk factors for parastomal hernia: based on radiological definition． J Korean Surg Soc, 2013, 84(1): 43～47．

7 Makela JT, Turku PH, Laitinen ST． Analysis of late stomal complications following ostomy surgery． Ann Chir Gynaecol, 1997, 86(4): 305～310．

8 Lian L, Wu XR, He XS, et al． Extraperitoneal vs． intraperitoneal route for permanent colostomy: a meta-analysis of 1071 patients． Int J Colorectal Dis, 2012, 27(1): 59～64．

9 Smietanski M, Bury K, Matyja A, et al． Polish guidelines for treatment of patients with parastomal hernia．Pol Przeql Chir, 2013, 85(3): 152～180．

10 俞德洪．造口旁疝的外科治疗．中华胃肠外科杂志,2008,11(3): 292～293．

苏州市科教兴卫青年科技项目（KJXW2012005）

215000 江苏省苏州工业园区娄葑医院普外科（施于国）

215006 苏州大学附属第一医院普外科（王旭 周好何宋兵 支巧明 匡玉庭）

*通讯作者