T管窦道途径胆道镜联合液电碎石治疗复杂性胆道残余结石

王永 冯春林 杜超

T管窦道途径胆道镜联合液电碎石治疗复杂性胆道残余结石

王永 冯春林 杜超

目的 探讨胆道镜经T管窦道联合液电碎石（EHL）治疗复杂性胆道残余结石的疗效。方法 回顾性分析2011年2月至2013年12月95例胆道结石术后复杂残余结石患者的临床资料。结果 95例患者中，取石l～7次，平均2.5次；取净结石92例，失败3例，2例因窦道闭合，1例因结石位于3级胆管，成功率96.84%；取石时间为（61.5±22.4）min；取石后发生胆道出血3例、发热5例，经保守治疗治愈；无胆管穿孔、腹膜炎、继发性胰腺炎发生；93例患者获随访5～33个月未见胆道狭窄。结论 胆道镜联合EHL治疗复杂性胆道残余结石疗效确切、安全有效，可作为此类患者的较好选择。

液电碎石 纤维胆道镜 胆道残余结石

复杂性胆道残余结石是指胆道结石手术后残留在胆管内呈巨大、多发、铸型分布及嵌顿于胆管的结石［1］。取净结石是改善患者预后及生存质量的首要目的，单独使用纤维胆道强行套取有撕破T管窦道危险，再次胆道探查或肝叶切除手术复杂且创伤巨大［2］。胆道镜联合钬激光治疗此类患者，钬激光所致胆道热损伤是值得重视的问题［3］。本院2011年2月至2013年12月对95例胆道结石术后复杂性残余结石患者采用液电碎石（EHL）联合胆道镜器械取石，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 同期497例胆道残石患者中，符合复杂性胆道残余结石诊断标准95例。其中男42例，女53例；年龄（47.9±18.6）岁。距前次手术6周至62d。前次手术为胆总管切开取石+T管引流术58例，肝部分切除+胆道取石T管引流32例，胆总管空肠roux-en-y吻合T管引流5例。均经T管造影或磁共振胆胰管造影（MRCP）而证实。胆总管下段嵌顿、巨大及多发结石72例，胆总管合并肝内胆管结石7例，肝内二级胆管铸型结石11例，三级胆管铸型结石6例。单个残石29例，多个残石66例，结石直径0.8～1.8cm。术前合并黄疸及肝功能异常71例，术前Child分级均为A级，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无急诊手术病例。

1.2 手术器械 Olympus CHF-CB30L纤维胆道镜（外径2.7 mm）及取石网篮、气囊扩张管、返冲管等全套设备，德国Storz公司生产的液电碎石仪（lithotripsy 27080型），18-20F导尿管。

1.3 手术方法 术前肌注阿托品0.5mg、曲马多75mg，将利多卡因400mg稀释后由T管内注入，拔除T管后常规消毒、铺巾。遵循循腔进镜原则由T管窦道内置入胆道镜，进镜后探查各级胆管有无狭窄和结石分布，温生理盐水滴注冲净窦道内的分泌物，发现近端胆管呈膜性或瘢痕狭窄时，先用气囊扩张管扩张。碎石时保持胆道镜和结石相距＞0.5cm，将液电碎石仪电极导线从胆道镜操作孔送入，对准结石中央，根据结石硬度及大小以输出功率2～3档，放电次数B～C档进行碎石。击碎结石后采用取石篮或活检钳逐一取出，击成泥沙样的结石用冲洗水冲出体外。碎石中保持胆管腔内充满生理盐水，碎石完成后或胆管残石多且难耐受长时间取石者，在T管窦道内放置18～20号导尿管支撑引流及便于再次取石，治疗结束后视引流量于3～7d拔除导尿管。

2 结果

95例患者中，取净结石92例，失败3例，成功率为96.84%；失败患者中2例因T管滑脱致窦道闭合，1例因结石广泛铸型于肝右叶3级胆管内。共取石l～7次，平均2.5次；1次成功者36例，2～7次59例；取石时间为（61.5±22.4）min，术后少量胆道出血3例，经窦道支撑管滴入稀释去甲肾上腺素8mg后出血停止，发热5例，体温38.1℃～39.2℃，使用抗生素及对症治疗后缓解；无胆管穿孔、腹膜炎、继发性胰腺炎发生；93例患者获得随访，5～33个月未见胆道狭窄发生。

3 讨论

复杂性胆道残余结石因体积大、位置深、嵌顿胆总管下段、铸型于2～3级胆管及近端胆管相对狭窄等病理解剖原因，成为肝胆外科极为棘手的问题［4］。目前碎石的方法有钬激光碎石、体外震波碎石、气压弹道碎石等，但每种方法均有其局限性。1955年Yutkin发明EHL技术［5］，18年后Burhenne在X线下经“T”管窦道EHL成功［6］，后EHL逐步推广至胆道外科领域。通过本组患者的碎石，作者认为EHL应注意：（1）前次手术6周后经T管窦道取石较为安全，如前次手术合并急性胆管炎及腹腔感染较为严重者，8周后再行取石较为可靠，此时腹腔炎症消退，窦道形成完全，不致引起窦道撕裂及穿孔。（2）取石时间尽量控制在90min内，选用37℃温生理盐水作为胆道冲洗液，对于1次不能取净的患者，可1周后再次取石直至取净。因取石过程中需生理盐水持续冲冼胆道，时间过长及冲洗液过冷可导致腹胀、呕吐等不适，同时增加胆道逆行感染的机会。（3）碎石时将电极尖端伸出胆道镜头0.5cm，对准结石中央碎石，避免电极直接对准胆管壁，碎石时出现“沙云”现象妨碍视野时，切忌盲目放电，加大冲洗液流速使视野清晰再行碎石，以免损伤胆管。（4）术中不可追求碎净结石而增加放电次数，放电次数过多可造成胆道出血，本组3例胆道出血患者放电次数均＞5次。（5）根据结石成分及大小选择输出功率和放电次数，对于＜1.0cm及胆色素结石选择2-B档，而＞1.0cm或胆固醇性结石3-C档较为合适，将结石分解致套石蓝取出即可，功率过大可造成胆管损伤。（6）充分扩张狭窄胆管，如术中发现胆管膜性、瘢痕性狭窄及胆管狭窄所致“彗星征”，使用气囊扩张管扩张，压力在607.95～1013.25kPa，压力过大可导致胆管撕裂和出血。EHL并发症的防治：（1）掌握胆道镜的进镜角度、选择合理的输出功率、避免套石蓝粗暴撕拉及窦道支撑管的合理放置一般不会导致胆道穿孔、继发性胰腺炎等并发症。（2）术前纠正肝脏功能及凝血机制异常、避开胆管急性炎症期及碎石时妥善保护胆管可有效减少胆道出血的发生。发生胆道出血时，经窦道支撑管滴入稀释去甲肾上腺素可有效止血。本组胆道出血患者均采用此方法，疗效满意。（3）缩短手术时间、采用温生理盐水作为冲洗液是减少术后胆管炎发生的有效措施，当患者术后出现胆管炎发作时，需保持支撑管引流通畅，及早联合抗生素及对症处理。总之，胆道镜联合EHL治疗复杂性胆道残余结石具有疗效确切、安全有效的特点，可作为此类患者的治疗的较好选择，娴熟的胆道镜操作经验是取石成功的保证。

1 梁力建,李绍强．复杂肝胆管结石诊断和治疗原则．中国实用外科杂志,2009,29(7):542～544．

2 Mulţescu R, Geavlete B, Georgescu D, et al．Holmium laser intrarenal lithotripsy in pyelocaliceal lithiasis treatment: to dust or to extractable fragments? Chirurgia(Bucur), 2014,109(1):95～98．

3 Sauer BG,Cerefice M,Swartz DC,et al．Safety and efficacy of laser lithotripsy for complicated biliary stones using direct choledochoscopy．Dig Dis Sci,2013,58(1):253～256．

4 Degirmenci T, Gunlusoy B, Kozacioglu Z,et al． Comparison of Ho:YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of impacted ureteral stones: An analysis of risk factors．Kaohsiung J Med Sci, 2014,30(3): 153～158．

5 Hazey JW, McCreary M, Guy G, et al． Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium:YAG laser． Surg Endosc,2007,21(7):1180～1183．

6 Ray AA, Davies ET, Duvdevani M, et al． The management of treatmentresistant biliary calculi using percutaneous endourologic techniques．Can J Surg, 2009,52(5):407～412．

南京市科技发展基金项目资助（2013-0331）

223800江苏省宿迁市第一人民医院普外科（王永）

563000遵义医学院第三附属医院普外科（冯春林 杜超）