感染性腹泻患者抗菌药物临床应用分析

林秉滔 陈进 庄海珍 肖献洪 曾台文 许烂漫⋆

感染性腹泻患者抗菌药物临床应用分析

林秉滔 陈进 庄海珍 肖献洪 曾台文 许烂漫⋆

目的 分析基层医院感染性腹泻的抗菌药物治疗现状，为更加规范、合理使用抗菌药物治疗感染性腹泻积累经验。方法 对2009年7月至2012年7月264例感染性腹泻患者粪便培养及药敏结果，抗菌药物治疗情况如使用率、使用种类、方法、联合用药及疗程等进行回顾性调查分析。结果 264例感染性腹泻患者中，粪便培养阳性率仅为3.4%，抗菌药物使用率为90.2%，共使用6类15种抗菌药物，第三代头孢菌素类占76.9%，喹诺酮类占65.1%；使用率排前三位的抗菌药物为头孢哌酮（58.8%）、左氧氟沙星（45.4%）、环丙沙星（17.2%）；静脉注射占88.7%；联合用药占58.4%；抗菌药物平均使用疗程4.6d。结论 感染性腹泻的抗菌药物使用率较高，并以第三代头孢菌素类与喹诺酮类为主，存在种类过多、静脉注射过多、联合用药过多等不合理现象。

感染性腹泻 抗菌药物 抗菌治疗 合理用药

感染性腹泻是由多种病原体感染所引起的以腹泻为主要临床表现的一组急性肠道传染病，是一种常见多发病，尤以夏秋季多见，是一个倍受关注的公共卫生问题。文献报道［1］，感染性腹泻病例中，多数可能为病毒感染，细菌感染＜50%，但近年来随着抗菌药物在感染性腹泻中的广泛应用，细菌耐药、肠道菌群失调及伪膜性肠炎等逐渐增多。为更加规范、合理使用抗菌药物治疗感染性腹泻积累经验，本文对玉环县人民医院感染科2009年7月至2012年7月收治的264例感染性腹泻患者抗菌药物应用进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 264例患者中，男143例，女121例；年龄16～94岁，平均58.7岁。其中＞50岁174例（65.9%），＞65岁患者126例（47.7%）。腹泻264例，腹痛206例，发热117例，呕吐108例，腹部压痛169例。195例（73.9%）患者同时存在＞1种合并症或并发症，其中高血压病42例，糖尿病23例，胆囊结石22例，慢性胃炎18例，慢性乙肝17例，肺炎15例，感染性休克11例，慢性阻塞性肺病10例，冠心病9例，肝硬化8例，肠梗阻8例，妊娠8例，消化性溃疡7例，败血症7例，肠癌术后7例，肝癌6例，慢性心功能不全5例，胃癌术后5例，胆囊切除术后4例，肝移植术后3例，类风湿性关节炎2例，多发性骨髓瘤1例。所有患者入院后均常规采集粪便标本行细菌学检测。

1.2 方法 对264例感染性腹泻患者的抗菌药物使用率、使用种类、使用方法、联合用药、疗程等进行相应的回顾性调查分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 粪便培养及药敏检测结果 在264例感染性腹泻患者粪便标本中，共有9例检出致病菌，检出率仅为3.4%，其中沙门菌属7例（2.7%），志贺菌属2例（0.7%），有255例患者未检出致病菌，占总病例数96.6%。致病菌对左氧氟沙星、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦三种药物的敏感性高达100%，对头孢他定的敏感性为88.9%，头孢呋辛敏感性为55.6%，阿米卡星仅为44.4%（主要是沙门菌属对阿米卡星耐药明显，检出的7例沙门菌属有5例对其耐药）。而所有致病菌对第一代头孢菌素类（头孢唑啉）均耐药（100%）。

2.2 抗菌药物使用率及种类 264例患者中，有238例患者使用了抗菌药物治疗，使用率为90.2%。共有6类15种抗菌药物被使用，第三代头孢菌素类（头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶）183例（76.9%），喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星）155例（65.1%），第二代头孢菌素类（头孢呋辛、头孢克肟）15例（6.3%），氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）11例（4.6%）。碳青霉烯类（亚胺培南）7例（2.9%）。β-内酰胺酶类复合制剂（头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦）6例（2.5%），排名前三位抗菌药物分别为头孢哌酮140例（58.8%）、左氧氟沙星108例（45.4%）、环丙沙星41例（17.2%）。

2.3 抗菌药物使用方法 静脉注射211例（88.7%），口服56例（23.5%），同一病例存在同时使用静脉注射与口服两种方法。

2.4 抗菌药物联合用药 在抗菌药物联合用药方面，调查结果显示单用99例（41.6%），联合用药139例（58.4%），其中二联132例（55.5%），三联7例（2.9%）。2.5 抗菌药物使用疗程及临床疗效 治疗疗程2～13d，平均疗程4.6d。264例患者腹泻消失时间1～7d，平均1.8d；117例伴有发热患者退热时间1～6d，平均1.4d。

3 讨论

主要引起腹泻的病原菌有病毒、细菌及寄生虫等，其中病毒是首位。有文献报道细菌性腹泻仅占48.5%［2］。本资料结果显示，264例腹泻患者粪便培养细菌检出率仅为3.4%，并且以沙门菌属和志贺菌属为主，与文献报道相符［3］。本资料中细菌检出率偏低，可能是部分患者已在院外或诊所使用了某些抗菌药物。

本资料结果表明≥50%的感染性腹泻患者并不需要抗菌治疗，然而本文中所示感染性腹泻患者抗菌药物使用率高达90.2%，过度使用现象比较明显。另外药敏结果提示致病菌对喹诺酮类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶类复合制剂、第三代头孢菌素类均较敏感，对第二代头孢菌素类、氨基糖苷类敏感性较差，第一代头孢菌素类基本耐药。在总共使用的15种抗菌药物中，第三代头孢菌素排在首位，究其原因，可能与本组病例以中老年人为主，多数患者同时存在≥1种合并症或并发症，患者住院后，基层医院医师在选用抗菌药物时，常将安全、有效放在第一位，而第三代头孢菌素具有抗菌谱广、副作用少（如肾毒性非常低）等优点。其中头孢哌酮由于对革兰阴性菌有较强的抗菌作用，因而使用率排在所有抗菌药物首位。左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抗菌活性，原为细菌性腹泻最常用药物之一，但由于长期滥用，耐药率上升，近年来使用率反而有所下降，但有研究表明，喹诺酮类抗菌药物仍是治疗肠道致病菌较好的选择［4］，本院感染科应用喹诺酮类占抗菌药物65.1%，左氧氟沙星占45.4%，喹诺酮类亦是治疗感染性腹泻主要的抗菌药物之一。氨基糖苷类使用率较低，仅4.6%，可能与该类药物具有耳毒性、肾毒性等副作用有关。另外，碳青霉烯类（亚胺培南）使用率仅2.9%，且所有患者均并发感染性休克等严重感染，使用相对比较合理。

本组病例绝大多数患者采用静脉注射，口服仅占23.5%，且多数患者口服抗菌药仅作为联合用药或续贯治疗应用的。在基层医院，普遍认为住院患者应静脉注射才安全有效，而实际上许多抗菌药物，特别是喹诺酮类药物，生物利用度高，口服用药与静脉给药的生物利用度差别不大，临床疗效差异不明显，更应积极采用口服方法给药。临床医师及患者应该更新观念，对于轻症患者，积极提倡采用口服给药的方式，或采用先静脉注射，后口服的续贯治疗方法，以减少治疗成本。

本组病例虽然多数患者同时存在其它合并症或并发症，但真正存在免疫功能低下的或出现严重感染如感染性休克、败血症等患者并不多，而联合治疗率为58.4%，明显偏高。因此，本组病例存在联合用药过多现象。

关于感染性腹泻抗菌治疗的合理疗程目前尚无统一标准。参照其它细菌感染性疾病经验，感染性腹泻抗菌治疗一般可于热退或腹泻消失后2～3d停药，若以此为标准，本资料中感染性腹泻患者腹泻消失平均1.8d，退热时间平均1.4d，而抗菌药物平均疗程4.6d，疗程基本合适。

总之，感染性腹泻患者存在抗菌药物过度使用、种类过多、静脉注射过多、联合用药过多等不合理现象。抗菌药物滥用易产生多重耐药、肠道菌群失调、伪膜性肠炎及感染后肠易激综合症［5］等一系列不良反应的出现。因此，基层医院医师应严格把握抗菌药物使用指征，适当减少抗菌药物种类及静脉注射，增加口服抗菌药物的使用率，减少不必要的联合用药，在治疗感染性腹泻中，更加规范、合理地使用抗菌药物。

1 缪晓辉．对感染性腹泻的新认识．中华传染病杂志,2 0 0 6, 24(4):217～219．

2 蒲增慧,赵茂茂,于红霞,等．成人感染性腹泻病原学分类与临床分析．中国临床医生,2009,37(8):36～37．

3 娄茜,孙滨,张再宽,等．重庆地区成人感染性腹泻病原学分析．中国微生态学杂志．2012,24(9):781～785．

4 李筱涵,曲芬,鲍春梅,等．氟喹诺酮类药物对肠道致病菌体外耐药及交叉耐药．中国抗生素杂志,2009,34(4):251～253．

5 Brandon Dickinson, Christina M． Surawicz． Infectious Diarrhea:An Overview． Curr Gastroenterol Rep,2014,16(8):399．

浙江省医药卫生科技项目（2014KYB155）

317600 浙江省玉环县人民医院感染科（林秉滔 陈进 庄海珍 肖献洪 曾台文）

325000 温州医科大学附属第一医院感染科（许烂漫）

*通讯作者