合并非出血性脑梗死的心脏黏液瘤的外科治疗分析

吕浩 沈振亚⋆

合并非出血性脑梗死的心脏黏液瘤的外科治疗分析

吕浩 沈振亚⋆

目的 探讨合并非出血性脑梗死的心脏黏液瘤患者接受外科治疗的可行性。方法 回顾性分析2007年1月至2014年5月12例并发非出血性脑梗死的心脏黏液瘤患者的临床资料。结果 12例患者均在体外循环下接受心脏肿瘤切除术，最近一次脑梗死距手术间隔3～35d，平均（18.7±9.6）d。本组病例肿块均位于左心房，瘤体均完整切除。术后病理均证实为黏液瘤，本组无围手术期死亡病例，术后神经系统症状未加重。随访3～89个月，目前尚未出现复发及远处种植病例。结论 术前正确评估和积极改善神经功能损害程度，是该类患者能否耐受手术的关键。对于非出血性脑梗死，3周后接受体外循环手术是较安全的。

心脏黏液瘤 脑梗死 体外循环 心脏肿瘤切除术

心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，因其瘤体质脆易碎且表面常附着血栓，易脱落形成栓子进入体肺循环造成重要脏器栓塞，许多患者常以急性脑梗死为首发症状［1］，对黏液瘤的诊断与治疗造成了困难。回顾性分析本院2007年1月至2014年5月共12例心脏黏液瘤并发非出血性脑梗死接受手术治疗患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例患者中男4例，女8例；年龄19～70岁，平均（56.8±16.1）岁。症状：突发一过性晕厥3例，意识障碍、抽搐2例，反复发作头晕、呕吐4例，突发偏侧面部及肢体瘫痪6例。既往有劳累后心悸，气促病史3例，反复低热病史1例。心脏听诊闻及心尖区收缩期杂音1例，舒张期杂音4例。神经系统检查： 失语3例，中枢性面、舌瘫、上下肢偏瘫6例，共济失调1例。辅助检查： 心电图提示2例左室高电压，1例室性早搏，1例Ⅲ°房室传导阻滞。X线胸片示3例心影增大，5例双肺瘀血。5例患者术前接受冠脉CTA或造影检查未见明显异常。12例患者术前均行头颅CT或MRI检查：基底节区梗塞6例，小脑梗死2例，枕叶梗塞1例，额叶梗塞1例，2例为多发脑梗死，无1例合并脑出血。所有患者行心脏彩超检查均探及左心房内占位肿块，随心动周期活动。最近一次脑梗死距手术间隔3～35d，平均（18.7±9.6）d。1.2 手术方法 本组病例均在体外循环下行左心房黏液瘤摘除术。经右心房-房间隔径路，术中转流时间41～72min，平均（50.5±7.9）min；转机中平均动脉压（8.7±1.1）kPa；升主动脉阻断时间20～37min，平均（26.3±4.7）min。瘤蒂源于房间隔左侧者11例，左心房顶部者1例，手术造成的房缺直接缝合11例，自体心包补片修补1例。1例患者因术前合并Ⅲ°房室传导阻滞于黏液瘤术后第15天行心脏永久起搏器置入术。

2 结果

全组术后病理均证实为黏液瘤。本组无围手术期死亡病例，术后复查头颅CT示原有梗塞面积无明显增大，未出现新的梗塞及出血灶，3例患者转康复科继续治疗，余恢复良好出院。随访3～89个月，平均39.2个月。术后心脏超声检查1次/年，目前尚未发现复发及远处种植者。

3 讨论

心脏黏液瘤外观类似半透明胶冻样组织，瘤体质地松脆，在心脏舒缩运动中，瘤体易破碎脱落形成栓子，进入体肺循环后引起栓塞，发生率为30%～40%，其中半数以上累及中枢神经系统［2］。英国的一项研究发现在年轻和老年的脑卒中、短暂性脑缺血发作的患者中有心脏黏液瘤者分别为1/250和1/750，其中75%系左心房黏液瘤并发［3］。由于栓塞是黏液瘤表面的血栓或肿瘤碎块脱落造成，所以抗凝治疗并无保护作用［4］，且由其引起的脑卒中事件可反复发生。

黏液瘤有致动脉栓塞，远处播散种植，甚至猝死的风险［5］，原则上一经确诊，应尽早手术摘除。然而对于术前已并发脑梗死的患者，何时适宜行体外循环手术成了棘手的问题。有研究表明脑梗死后，梗塞部位及周边组织的自身血流调节功能丧失，这一现象要持续4～5周［6］，此时的脑组织灌注完全取决于血压，而体外循环转机时灌注压的不稳定易造成梗塞灶的扩大或出血，一定程度的血液稀释可加重脑组织水肿，肝素化抗凝可使非出血性梗塞发展为出血性梗塞等。

Michele等［7］认为最佳的手术时机取决于神经系统并发症的类型及实施手术的紧迫性。对于短暂性脑缺血发作及无明显临床表现的小范围梗塞，无需推迟手术。已合并颅内出血的患者，时间间隔必须＞1个月。对于反复发生栓塞、血流动力学不稳定者，手术可酌情提前。近年来亦有在出血性脑梗死急性期进行黏液瘤切除手术获得成功的报道［8］。本组1例患者因同时合并脾脏，一侧肾脏多器官栓塞，于脑梗后第3天行急诊手术，术后原神经系统症状未加重，复查头颅CT未见新增梗塞及出血灶。此类患者在术前应严格卧床休息，减少活动，在积极调整心功能的同时给予减轻脑水肿，营养脑神经及改善微循环等对症支持治疗，为尽早手术创造可能。作者不主张术前给予抗凝治疗，因其可导致继发性的出血延误手术时机，亦会增加体外循环手术的危险性。本组患者术前均复查头颅CT以明确梗塞灶有无变化。

全组病例黏液瘤均位于左心房，采用经右心房-房间隔径路操作，该切口既可充分显露术野，亦能探查4个心腔有无多发肿瘤及其他心脏畸形存在。对于黏液瘤有蒂起源于房间隔者，应适当扩大切除瘤体附着部周围房间隔，而附着于心房游离壁的黏液瘤，可直接切除部分心房壁。瘤体切除后，用生理盐水彻底冲洗并仔细检查各个心腔，特别是瓣下结构，以免遗留肿瘤碎屑。肿瘤累及二、三尖瓣时可视情况同期行瓣膜成形或置换术。

术后密切关注患者的神智、瞳孔、四肢肌力、肌张力变化、有无腹痛，积极予以营养脑神经，改善微循环、抗氧自由基等辅助治疗，有偏瘫者加强肢体功能锻炼，促进肌力恢复，以改善患者的生活质量。

虽然黏液瘤在病理学上属于良性肿瘤，但其有一定的复发趋势，有文献报道散发性黏液瘤的复发率在1%～4%，而家族性复杂黏液瘤的复发率高达22%［9］。因此术后应加强随访，嘱患者定期复查，心脏超声检查应作为常规复查手段。

综上所述，作者认为对于非出血性脑梗死，3周后接受体外循环手术是较安全的。术中应尽可能维持脑灌注压及灌注流量的平稳，各心腔的充分探查及完整的肿瘤切除是预防术后复发的关键。

1 Markel MC,Waller BF,Armstrong WF．Cardiac myxoma-a review．Medicine,1987, 66(2)114～125．

2 Yadav S,Alvarez JM．Catastrophic presentation of atrial myxoma with total occlusion of abdominal aorta．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9(5):9l3～915．

3 Ghosh A,Bhattacharyya A,Niyogi P．Recurrent left atrial myxoma with recurrent stroke．Indian Pediatr,2001,38(10):1190～1195．

4 O’Rourke F,Dean N,Mouradian MS,et al．Atrial myxoma as a cause of Stoke:case report and discussion．Can Med Assoc J,2003,169(10): 1049～1053．

5 Shapiro LM． Cardiac tumours:diagnosis and management． Heart,2001, 85(2): 218～222．

6 Giodano JM,Trout HI,Kozloff L,et al．Timing of carotid artery endarterectomy after stroke．J Vasc Surg,1985,2(2):250～255．

7 Rossi M,Gallo A,Sayeed R,et al．What is the optimal timing for surgery in infective endocarditis with cerebrovascular complications? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012,14(1):72～80．

8 Katz MG,Finkelshtein V,Raichman DB,et al．Surgical resection of left atrial myxoma presenting with acute multiple hemorrhagic cerebral infarctions:a case report．Heart Surg Forum,2008,11(3):169～171．

9 Reynen K．Cardiac myxomas．N Engl J Med,1995,333(24):1610～1617．

215006 苏州大学医学院附属第一医院心脏大血管外科

*通讯作者