受虐儿童沙盘游戏疗法的应用与展望*

杜 欢 陈 兰 王 滔

中国.重庆师范大学教育科学学院(重庆) 400047 △通讯作者 E-mail:wangtao.cq@163.com

儿童虐待问题长期存在于人类社会，也是威胁全世界儿童生长的四大原因之一［1］。儿童虐待(Child Maltreatment)是指对儿童有义务抚养、监管及有操纵权的人做出的足以对儿童的健康、生存、生长发育及尊严造成实际或潜在伤害的行为［2］，在2000年英国政府维护儿童指导工作中，将儿童虐待的类型分为躯体或情感虐待、性虐待、忽视［3］。通常，虐待并不以单一的形式存在［4］，虐待不仅会使儿童在青少年或更晚的时期产生特定的心理和行为问题，而且具有代际传递的特征，已经成为一个全球性的问题。

沙盘游戏疗法(Sandplay Therapy)是一种临床心理治疗方法，可以帮助来访者通过沙盘制作，将自我的心理冲突和心理矛盾有意无意地进行释放和整理，使无意识意识化，整合自我，从而获得心理问题的解决［5］。这种治疗方法在受虐儿童心理康复中的应用情况如何呢?本文分析了虐待给儿童生理和心理造成的深刻影响，进一步探讨沙盘游戏疗法对受虐儿童的适用性，及其在受虐儿童心理康复中的应用效果和前景，以期扩展沙盘游戏疗法的适用对象和应用价值。

1 虐待对儿童的影响

1.1 生理影响

儿童受虐会使发育中的大脑结构和功能产生永久性损害［6］。研究发现，胼胝体、海马的差异可以反映出儿童或成人经历过虐待，虐待使海马体积减少，因此受虐儿童的记忆过程也受到了不同程度的限制。此外，与正常儿童相比，受虐儿童在扁桃体和额叶的功能上存在差异，表现为扁桃体活动过度以及额叶的非典型激活作用，这些功能差异可用于表征与潜在事件相关的身体虐待［6］。

国内有研究发现，儿童期受虐的抑郁症患者比未受虐患者有更多的神经系统软体综合症，且主要集中在额叶。有情感虐待和躯体虐待者有明显的额叶损伤体征，情感受虐待越严重则额叶损伤越严重，而有性虐待者显示颞叶损伤，躯体虐待和性虐待越严重则颞叶损伤越严重［7］，其原因可能和脑的功能分区有关。

儿童期受虐还会使边缘系统的功能发展发生变化［8］，同时会导致生物反应系统的改变，如神经递质的活性、HPA 轴以及5－ HT 合成、失活、转运困难［9］。此外，急性腹部症状的诊断差异也可反映儿童期的受虐经历。虽然与肌肉骨骼和颅脑损伤相比，腹部损伤并不常见，却具有高患病率和死亡率［10］。

1.2 心理影响

虐待会对儿童的身体、心理、行为和社会等诸多方面产生影响，其影响将持续受虐儿童一生［11］。儿童期受虐会使儿童产生身体上的疾病，其身体疾病的心理影响是深远的，它会影响儿童的自我认识，导致恐惧、悲伤、愤怒或绝望等紧张情绪的出现［12］。因此，儿童期虐待和忽视不仅会造成儿童躯体的直接伤害，而且还会带来心理及精神的间接伤害。

已有研究显示，情感虐待和忽视儿童的关键特征包括侵略，表现为愤怒，破坏性的、对抗性的行为问题;退缩和被动行为，表现为消极的自尊、焦虑和回避行为;缺乏情感的知识，难于解释他人的情感表达;较少的同伴互动与亲社会行为［13］。国内有研究者也发现，儿童期的心理虐待和忽视经历与低自尊密切相关［14］。但也有与之相反的研究结论，受虐儿童的自尊显著高于非受虐儿童，并且在抑郁和社交焦虑上显著高于非受虐儿童［15］。

在童年期受到创伤经历的儿童，由于中央神经系统还没有完全发育成熟，在认知、注意、社会技能、自尊、自我管理、冲突控制等方面的全面性损伤将在成年期呈现出来，表现为成人期的人格障碍［16］。在童年期受到过虐待的癌症患者表现出更低的生活质量［17］，并且儿童期心理虐待和忽视对成人躯体化症状有不良影响［18］。儿童虐待也是多种形式的精神病的非特定性危险因素，包括抑郁、反应性依恋障碍、自杀、自伤行为、不适当的性行为、药物或酒精滥用和品行问题［19］，还可以预测童年期的反社会行为和抑郁症，以及青春期出现的不协调的生理应激反应［20］。

2 沙盘游戏疗法对受虐儿童的适用性

2.1 沙盘游戏疗法平衡了受虐儿童的内在现实和外在现实

沙盘游戏疗法是以丰富的象征作为求助者意识与潜意识对话的语言。沙盘游戏中的各种人物、动物、植物、建筑、家具等，从意识层面看，只是玩具，但从潜意识层面看，却是人格的某个特征。求助者和治疗者共同借助于这些共通的人类语言来深入理解求助者的精神世界，从而完成了求助者的自我治愈和整合［21］。儿童对玩具的象征意义具有天生的理解力，在沙盘游戏过程中更能触及其内心深层的问题，这使得他们能平衡外在现实和内在现实，逐步达到矫正行为和心灵自愈的目的［22］。

2.2 沙盘游戏疗法为受虐儿童表达创伤经历提供了媒介

沙盘游戏是一个富于表达的介质［23］，可通过导向转化和治愈的人物造型为象征性的表达运用提供媒介［24］。Ben－Amitay，Lahav 和Toren 等的研究发现［25］，沙盘游戏在解决受虐儿童的痛苦和冲突上尤其有帮助，他们总是对自己经历的事件保持沉默，将过去创伤性的经历保存在记忆中。由于受虐经历是不能被儿童所承认和接受的，他们无法用语言表达出来。而游戏具有表达情感和内心问题的作用，可以减少受虐儿童的内隐行为和外部中断行为，对受语言限制的儿童不使用游戏的形式是很困难的［26］。沙盘游戏就好比儿童的语言，受虐儿童通过玩和象征性的沙盘游戏来表达这些创伤事件［16］。

2.3 沙盘游戏疗法为受虐儿童的潜意识提供了视觉呈现的形式

来访者在沙箱中表达困惑的情感和内心的经验，逐渐创建一个可视化的表示心灵的内容来揭示无意识的问题。每当一个家庭事件发生时，个案的沙盘主题会随之改变［27］。儿童沙盘主题的变化，可以作为衡量个体心理与行为变化的依据。Zinni 比较了26名正常儿童和受到躯体虐待、情感虐待、性虐待的儿童的沙盘［28］，发现两组儿童在沙盘的主题、内容、接近沙盘的方式和儿童行为量表上存在显著差异。沙盘的内容和建构、以及受虐儿童接近沙盘的方式上的显著差异，都能以视觉化的形式呈现出来，可用于推断个体的行为和内心精神生活的变化情况。

3 沙盘游戏疗法在受虐儿童心理康复中的作用

3.1 帮助受虐儿童积极想象，减少分离体验

受虐儿童对受虐经历通常存在着应激敏感和消退困难现象，为了逃避痛苦，会去遗忘否认，把痛苦的体验隔离在意识之外。但被隔离的痛苦性经验并不会消失，相反，可能会对儿童的感知觉、思维、情感和行为产生更大的影响，导致受虐儿童对受虐经历有非常深刻的印象，反复体验着受虐的痛苦，或者很容易被类似的情景唤醒。这些创伤性特征及分离症状可见于与儿童虐待相关的多种精神障碍［9］。因此，找到一个既能引导受虐儿童进行积极想象，又能减少受虐儿童分离体验的方法就成了当务之急。

Grubbs 指出，沙盘游戏疗法类似于荣格的积极想象［23］。创伤后的创伤性分离是具有心理创伤经历的人常表现出来的典型症状，分离体验可能会引起精神病性症状，增加创伤后个体患PTSD 的危险［29］。沙盘游戏疗法最重要的过程就是在制作沙盘作品时，通过积极想象让一个人和自己人格化的情结进行谈话，试图在想象和幻想中把某些情结拟人化，使之分离出来，让自我同这些内在的因素进行对话［21］。正是通过积极想象，将意识和无意识有效地连接起来，减少分离体验，解决受虐儿童的内心冲突和矛盾。

3.2 创造了自由受保护空间，激发受虐儿童的自我治愈力

沙盘游戏室是一个人工的环境，也是一个现实生活中不存在的空间，在沙盘游戏室里没有好坏、对错、是非的评价，儿童的标签行为也被行为背后的意义所代替，忽视、拒绝、反对、伤害等外界刺激都被遮蔽在沙盘室之外，这就为儿童的成长提供了一个自由与受保护的空间［30］。在这种自由与受保护的空间中，在治疗师的包容、接纳和关注下，来访者通常具有自我治愈心灵创伤的倾向，可通过制作沙盘使自我治愈力得以发挥［31］，从而表达和解决由虐待引起的分离、冲突、痛苦［27］。Grubbs 对沙盘游戏运用于性虐待所致PTSD 儿童的疗效进行了探讨［32］，发现沙盘游戏疗法是创伤愈合与转化的强有力的媒介，在沙盘游戏中受虐儿童显示出释放创伤以及逐渐愈合的过程。

3.3 为受虐儿童修复社会关系，帮助受虐儿童宣泄情绪

儿童虐待会增加儿童对不良社会环境的敏感性［33］，儿童的受虐经历将以环境压力的形式表现出来，从而显著地增加了随后出现精神病理症状的风险［34］。沙盘游戏可以帮助受虐儿童减轻压力，重新恢复社会关系。在对性虐待儿童的相关研究中，Sommerfeld 强调治疗者和被治疗者之间形成良好治疗关系的重要性［35］。Grubbs 的研究结果显示，父母的支持有助于受虐儿童释放深层的创伤，外界环境的支持增强了沙盘的治愈效果［32］。受虐儿童与治疗师或父母关系的改善，有助于他们克服对环境的恐惧，增强人际信任，修复或重建新的社会关系。

儿童期虐待所带来的创伤性经历会使受虐儿童经常表现出自动思维，反复形成关于自己的消极想法，引起不良的情绪反应，如愤怒、悲伤、厌恶、焦虑等。他们在制作沙盘作品时，会选择象征战斗和战争的玩具(如武士、士兵、战机、刀具等)去制作打斗的场景，或者破坏和摧毁完成的作品。这是儿童在真实的沙盘室中宣泄不良情绪，而这些情绪在现实生活中是不能被接纳和包容的［36］。沙盘游戏可以帮助和鼓励儿童在没有尴尬或巨大焦虑的游戏中去谈论和思考虐待，表达受虐的情感，澄清和改变扭曲或不健康的思维模式［37］，使个体在游戏中学会解决问题、宣泄负性情绪，进而转变后果。

4 受虐儿童沙盘游戏疗法在我国的应用前景

4.1 团体沙盘在受虐儿童中的使用

目前，运用沙盘游戏疗法来帮助受虐儿童的案例较少，且多为个案研究。相对于个体沙盘，团体沙盘更强调沙盘游戏中的人际影响，重视团体成员之间的沟通和理解［38］。在受虐儿童的心理康复中，若能使用团体沙盘，对于改善受虐儿童的同伴互动、社会交往将会取得更好的作用，同时也是扩大对样本疗效的评估的有效方法。

4.2 将多种治疗方法结合使用

在现有的对受虐儿童实施沙盘游戏疗法的研究中，很少结合其它的治疗方法，单一的治疗方法会削弱沙盘游戏疗法的作用。治疗者可以给受虐儿童提供更多的环境支持，如父母和同伴的关爱，对受虐儿童的家庭实施团体沙盘治疗、艺术治疗、音乐治疗、意象治疗等多种治疗方法，这不仅便于对受虐儿童问题的综合诊断，而且也能够发挥出多种疗法对受虐儿童心理康复的整合作用。

4.3 开展沙盘游戏疗法的本土化研究

沙盘游戏疗法起源于劳恩菲尔德的世界技法和荣格的分析心理学，这些理论渊源有助于治疗者更好地理解沙盘作品。但由于东西方文化上的差异，对玩具象征意义的理解存在一定的不同。因此，今后需进一步思考如何对受虐儿童的沙盘游戏疗法开展具有中国特色的本土化的研究，增强沙盘游戏的适用性和治疗效果。

4.4 加强对受虐儿童沙盘治疗后的跟踪疗效评估

治疗者有必要在治疗结束后对受虐儿童定期重复实施沙盘游戏，这既是对沙盘游戏疗法应用于受虐儿童的疗效的评估，同时，对沙盘治疗的个体来说，提供更多的后续支持服务，可以确保受虐儿童心理康复的效果达到最大和趋于稳定。因此，今后在对受虐儿童实施沙盘游戏疗法时，会更加重视治疗后的跟踪和重复评估。

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