腹部超声与阴道彩超对子宫内膜癌诊断的对比研究

张 喻 安培莉 王颖金 侯小霞

西安市西北妇女儿童医院超声科，陕西西安 710003

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，多发于围绝经期和绝经后女性，是导致死亡的第三位妇科恶性肿瘤，仅次于卵巢癌和宫颈癌[1]。近年来，随着人们生活水平的不断提高以及饮食文化的丰富等，子宫内膜癌的发病率也呈逐渐上升和年轻化的趋势[2]。子宫内膜癌的临床表现为经期不规律，常出现经量增多、痛经、阴道不规则出血或绝经后阴道流血，有时甚至会引起不孕等。 子宫内膜癌的恶性程度高，极易发生转移，因此，早期诊断和分期对治疗方式的选择和患者生存质量的提高具有重要的临床意义[3]。由于该疾病临床症状复杂多样，常规性辅助检查对其的诊断非常有限，常需采取分段刮宫手术进行病理学检查[4]。 而目前临床上所采用的诊断性刮宫和宫腔镜检查均属于有创性检查，不适宜大范围筛查。 腹部超声（transabdominal sonography，TAS）是一种非侵入性的检查方式，它在子宫内膜癌术前分期和诊断上具有较高的准确度，已经广泛应用于临床[5-6]。 随着超声技术的不断发展，近年来，经阴道超声检查（transvaginal sonography，TVS） 在诊断子宫内膜病变中获得了广泛使用，其具有很高的频率及分辨率，可将子宫病变的结构及形态直观、清晰地显示出来，有利于子宫腔内的微小病变的测量[7-8]。 为了比较TAS 与TVS 对子宫内膜癌诊断的准确性，本研究回顾性分析了78 例患者的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年7 月～2014 年12 月西安市西北妇女儿童医院经术后病理证实为子宫内膜癌的78 例患者的临床资料，患者就诊原因为白带带血、阴道分泌物增多和不同程度阴道不规则流血，所有患者均根据病情和本人意愿进行了TAS 及TVS 检查。 患者年龄38～79 岁，平均（54.37±8.52）岁；绝经前32 例，绝经后46 例。 内膜厚度5～50 mm。 所有患者术前均行TVS 检查、 分段诊断性刮宫或者宫腔镜检查，并有完整的影像学资料，病理诊断为子宫内膜癌，其中腺癌67 例，鳞腺癌6 例，透明细胞癌3 例，腺角化癌2 例。

1.2 仪器与方法

使用GE Voluson 730 Expertcase 超声诊断仪对入选患者进行检查，腹部超声探头为频率3.5 MHz 的凸阵式探头； 阴道超声的探头为频率为5～9 MHz 手柄式探头。 所有患者先行TAS 检查，嘱患者仰卧位，适度充盈膀胱，暴露下腹部，将腹部探头上涂抹耦合剂后进行横、纵、斜等多切面探查，以对子宫及宫腔内的情况进行观察，重点是对子宫内膜厚度及宫腔有无积液的观察。 进而改用TVS 进行检查，嘱患者排空膀胱后采取截石位，超声探头套上装有耦合剂的无菌乳胶套，缓慢插入阴道至穹隆部位，对探头进行旋转，进行多方位探查，来全面了解子宫的形态、大小、回声以及双侧附件的情况，尤其要重点观察子宫腔的形态、子宫内膜的厚度及有无占位病变、病变的大小、位置、边界血流信号以及与肌层的关系等情况。子宫内膜癌的分期按照FIGO 2000 标准进行分期[9]：Ⅰ期肿瘤局限于子宫体，Ⅰa 期肿瘤侵润深度肌层＜1/2；Ⅰb 期肿瘤侵润深度肌层≥1/2；Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延；Ⅲ期肿瘤局限和/或区域扩散，Ⅲ期a 肿瘤侵犯浆膜层和或（附件）；Ⅲ期b 阴道和/或宫旁受累；Ⅲ期c 盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移；Ⅲ期c1 盆腔淋巴结阳性；Ⅲ期c2 腹主动脉旁淋巴结阳性伴或不伴盆腔淋巴结阳性； Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和/或直肠；Ⅳa 肿瘤侵及膀胱黏膜和/或直肠黏膜，和/或远处转移；Ⅳb 远处转移，包括腹腔内其他淋巴结和/或腹股沟淋巴结转移。 绝经后内膜病变的判断标准：非子宫内膜疾病：内膜厚度＜4 mm，并且边缘规整；绝经后阴道不规则流血且内膜厚度≥5 mm 应高度怀疑。 绝经前内膜厚度超过15 mm，且回声强弱不均因诊断为子宫内膜病变。宫腔内病变肌层血流信号阻力指数RI≤0.4 为有参考意义，并且观察有无肌层深入宫腔病变走向紊乱的血管，有利于对浸润深度的判断。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS 与TAS 对子宫内膜癌诊断准确率比较

以术后病理结果为标准，TVS 对子宫内膜癌的诊断准确率为94.87%（74/78），明显高于TAS（80.77%，63/78），差异有统计学意义（χ2=7.252，P=0.007）。

2.2 TVS 超声表现

本次研究的78 例子宫内膜癌患者阴道超声表现有：局限型9 例，息肉型或弥漫型69 例。 超声表现为绝经后子宫内膜厚度≥5 mm，绝经前子宫内膜厚度大于15 mm，且回声强弱不等，边缘毛糙，与肌层分界不清。 例如本次研究中，病变部位位于宫颈内口水平且伴有不同程度的宫腔黏液者6 例，内膜病变显示得更为清晰。 宫腔内病变范围大小为（1.3 cm×1.1 cm×0.5 cm～8.7 cm×7.6 cm×5.3 cm）；宫腔积液的患者，宫腔分离厚度为0.4～0.6 cm。 彩色多普勒血流显像（CDFI）显示：增厚的子宫内膜或者宫腔内病灶可见较为丰富且杂乱的彩色血流信号，有肌层伸向内膜的病灶血管，并且血管走形紊乱，并有低阻力血流信号可探测。 浅肌层患者中有19 例子宫内膜病灶测到不同程度的血流信号，阻力指数（RI）为0.24～0.67，平均（0.52±0.11），深肌层患者在子宫内膜灶内均能探测到血流信号，RI 为0.31～0.65，平均（0.45±0.13），深浅肌层RI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见图1。

图1 子宫内膜癌的阴道超声学表现

2.3 TVS 与TAS 在子宫内膜癌分期诊断中的诊断情况比较

术前在子宫内膜癌分期上，TVS 与TAS 诊断符合率比较，差异有统计学意义（χ2=8.648，P=0.003）。见表1。

表1 TVS 与TAS 对子宫内膜癌术前分期符合率比较（例，n=78）

3 讨论

子宫内膜癌是女性生殖道肿瘤的原发性上皮恶性肿瘤，也称为子宫体癌，指的是原发于子宫内膜的恶性肿瘤，该类肿瘤绝大部分均是腺癌。 子宫内膜癌在绝经后妇女中较为常见，这是因为女性绝经后卵巢功能明显衰退，最终衰竭，同时女性体内雌激素水平缓慢下降，机体免疫功能逐渐衰减，故而患者子宫内膜癌发生风险明显升高。在长期而持续的雌激素刺激下，子宫内膜就会过度增厚、不典型增生，从而导致子宫内膜癌变。而子宫内膜癌患者肌层浸润的深度直接关系到患者的预后，术前明确诊断和分期对临床治疗方案的制订以及患者的预后都有着极为重要的意义。

近年来，子宫内膜癌的发病率不断升高，且发病年龄正日趋年轻化， 在生殖系统肿瘤中处于第二位，在生殖道恶性肿瘤中占20%～30%[10]， 以阴道不规则出血或绝经后阴道流血为常见的临床表现[11-12]。 对于子宫内膜癌的确诊曾经常需要依靠诊断性刮宫，虽然能够做到病理学诊断，然而没有办法对肿瘤侵及肌层的深度做出判断，也没有办法获得癌肿的分期，这就不利于治疗方案的制订。 CT 是一种间歇性断层扫描成像技术，有部分容积效应存在，并具有辐射性，不适合作为常规筛查子宫内膜癌的检查手段。而在临床上最为常用的是核磁共振检查，该种方法虽然能够对子宫内部的组织结构可以清晰的分辨，非癌肿和周围正常组织在组织结构上能够做出很好的鉴别，也可以对癌肿侵及深度做出准确判断，但是核磁共振在早期子宫内膜癌的诊断上缺乏特异性的临床表现，在检查时常需要得到患者的良好配合，并且费用高、检查时间也长， 对装有心脏起搏器等患者有着明显的禁忌，所以应用的范围也是比较有限的[13]，也不是筛查子宫内膜癌的理想方法。 宫腔镜可以直观地观察到病灶，并对局限性病变进行定位活检，但宫腔镜和诊断性刮宫一样，对癌肿侵及子宫肌层的深度不能做出准确的判断，并且存在灌流介质经输卵管进入腹腔造成腔外转移的风险[14]。 因此，对子宫内膜癌的早期诊断及术前分期对患者治疗方案的选择及预后都有着极为重要的意义[15]。

近些年，随着超声技术的不断发展，超声检查在临床上已获得普遍使用。 在子宫内膜癌诊断上TAS具有一定的价值，可将子宫内膜的形态和厚度直观的显示出来。 然而子宫腔内的情况和子宫内膜病变的观察效果不是很满意，因此很难对疾病的诊断进行鉴别[16-17]。 TVS 检查可以获得清晰的二维图像和更为敏感的血流信号，超声探头与宫颈和阴道穹隆紧密接触，使得图像具有很好的分辨力及较大的探查角度，不需要膀胱充盈，也不受肠管胀气和肥胖等因素影响，对子宫内膜癌病灶就可以清晰地显示出来，也能较为准确地判断肌层侵入情况以及侵入的深度，特别低病变区域血流信号的敏感性要高于TAS，因此，对诊断的准确性高，有利于临床早期诊断以及治疗方案的抉择[18-19]。

本研究对78 例子宫内膜癌患者术前均行TAS与TVS 检查，其结果与术后病理结果比较，在肿瘤侵入深度的判断和肿瘤内血流信号的显示上TVS 要较TAS 更加精确。 在子宫内膜癌诊断准确率上，TVS 高达94.87%，而TAS 为80.77%，差异有统计学意义。 在子宫内膜癌术前分期评价上，TVS 的准确率高达88.46%，而TAS 为69.23%，差异有统计学意义，这与相关文献研究报道相一致[20-21]。 在准确率上TAS 低于TVS， 其原因可能与宫腔被其内生长的肿块压迫扩张、变形有关，致使超声对肌层及浸润的肿瘤组织不能做到准确的区分，因而导致误诊。

综上所述，对子宫内膜癌的诊断及术前分期超声检查是有着非常重要的意义，而TVS 在疾病的诊断上优于TAS 检查，对子宫内膜的回声可清晰的显示出来，并且对子宫腔内的病灶可直观观察出来，并可准确的判断出肌层的浸润情况，值得临床广泛应用。

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