综合性ICU医院感染相关因素及直接经济损失研究

王国恩 王 利▲ 刘敏龙 马 琪 郭 蕾 刘媛媛 王红梅

1.西安交通大学医学院第二附属医院重症医学科，陕西西安 710004；2.西安交通大学医学院第二附属医院感染办，陕西西安 710004

医院感染是指患者住院期间获得的感染，随着管理的不断加强，医院总体感染趋势有所下降，但重症监护病房（ICU）的医院感染率仍居高不下，是普通病房的4～5 倍[1]。 医院感染不仅对患者的生命健康造成威胁，还延长了住院时间，给患者及医保造成了巨大的经济损失[2]。据报道，约有三分之一的医院感染是可以避免发生的[3]。为了预防医院感染的发生，减少患者的经济费用，本研究对2012～2014 年西安交通大学医学院第二附属医院（以下简称“我院”）ICU 病房患者的医院感染相关因素进行分析，并从经济学角度对其造成的损失进行评估，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月～2014 年1 月在我院ICU 住院的388 例患者为研究对象。

1.2 方法

对所有患者采取前瞻性目标监测的方法，监测入ICU 后、出院或转出ICU 48 h 内发生的感染。 患者入ICU 后，由主管医师填写由本课题组自行设计的ICU患者目标性监测登记表，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、是否存在医院感染、感染危险因素（留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机、免疫抑制剂、放疗、化疗、手术）。依据《医院感染诊断标准（试行）》[4]，对于确诊医院感染的患者，进一步填写医院感染病例调查表，包括：感染部位、医院感染与原发病预后的关系、感染危险因素（留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机、免疫抑制剂、放疗、化疗、手术）、病原学检查、标本名称、药敏试验结果。同时，填写ICU 患者医院感染经济损失调查表，包括床位费、空调费、护理费、氧气费、监护费、化验费、放射费、治疗费、材料费、药物费。 对医院感染病例按主要诊断、性别、年龄及病情程度、付费方式等进行1∶1 配对非感染病例，配对后感染患者为病例组，未感染患者为对照组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；对于偏态分布数据采用中位数描述平均水平，四分位数描述变异水平，两组之间比较采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

388 例患者中男260 例，女128 例；年龄25～78 岁，平均（59.8±15.7）岁，＜60 岁者208 例，≥60 岁者180 例；住院天数3～118 d，平均（66.5±20.6） d，住院≤15 d 者162 例， 住院16～30 d 者88 例， 住院＞30 d者138 例；388 例患者中，气管切开106 例，动静脉插管138 例，使用呼吸机212 例，气管插管187 例，泌尿道插管322 例；手术治疗患者201 例，非手术治疗患者187 例；使用免疫抑制剂患者56 例，未使用免疫抑制剂332 例。

2.2 ICU 医院感染发生率

388 例患者中，发生医院感染140 例，医院感染发生率为36.1%，其中女31 例，医院感染率为24.2%（31/128）；男109 例，医院感染率为41.9%（109/260）；男性明显高于女性，差异有高度统计学意义（χ2=11.657，P ＜0.01）；医院感染患者中＜60 岁者82 例，医院感染率为39.4%（82/208），≥60 岁者58 例，医院感染率为32.2%（58/180），不同年龄感染率差异无统计学意义（χ2=2.169，P ＞0.05）；感染患者中住院≤15 d者40 例，医院感染率最低为24.7%（40/162）例，住院16～30 d 者36 例， 医院感染率为40.9%（36/88），住院＞30 d 者64 例， 医院感染率最高为46.4%（64/138）， 不同住院天数患者感染率差异有高度统计学意义（χ2=22.953，P ＜0.01）。

388 例患者中，有侵袭性操作患者350 例，部分患者同时有两项及以上侵袭性操作，发生医院感染138 例，医院感染率为39.4%，高于无侵袭性操作的患者5.2%（2/38），差异有高度统计学意义（χ2=17.349，P ＜0.01）。 其中，106 例气管切开患者中感染73 例，医院感染率为68.9%（73/106）；138 例动静脉插管患者中感染62 例，医院感染率为44.9%（62/138）；212 例使用呼吸机患者中感染83 例，医院感染率为39.2%（83/212）；187 例气管插管患者中感染67 例，医院院感染率为35.8%（67/187）；322 例泌尿道插管患者中感染109 例，医院感染率为33.9%（109/322）。 所有患者中，手术治疗201 例，医院感染91 例，医院感染率为45.3%（91/201）；非手术治疗患者187 例，医院感染49 例，医院感染率为26.2%（49/187）；手术治疗患者医院感染率明显高于非手术治疗患者，差异有高度统计学意义（χ2=15.276，P ＜0.01）。 388 例调查患者中，使用免疫抑制剂56 例，发生感染38 例，医院感染发生率为67.9%；未使用免疫抑制剂332 例，发生感染102 例，医院感染发生率为30.8%；使用免疫抑制剂患者的医院感染发生率明显高于未使用免疫抑制剂患者，差异有高度统计学意义（χ2=28.650，P ＜0.01）。

2.3 病原菌分布情况

140 例感染病例中，共检出病原菌296 株，革兰阴性菌212 株，占71.6%，其中铜绿假单胞菌检出率最高为21.6%，其次为肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌80 株，占27.0%，金黄色葡萄球菌检出率最高；真菌4 株，占1.4%。 见表1。

表1 ICU 患者医院感染病原菌分布

2.4 医院感染与死亡的关系

388 例患者中，死亡124 例，死亡率为31.96%，死亡患者中发生医院感染患者82 例，医院感染发生率为66.1%，明显高于非死亡患者的感染率30.0%（58/264），差异有高度统计学意义（χ2=71.338，P ＜0.01）。

2.5 医院感染的直接经济损失

对发生医院感染病例进行1∶1 配对非感染病例，共配对56 对，配对后感染患者为病例组，未感染患者为对照组。 病例组住院总费用为149 886.2 元，对照组为47 259.8 元，其中，病例组住院总费用中位数为91 988.1 元，对照组为31 016.8 元，病例组比对照组每例多支出49 708.7 元，差异有统计学意义（P ＜0.05）。病例组和对照组相比，各项住院费用均增高，其中药费支出最多，其次是治疗费，两组比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

3 讨论

由于ICU 收治的患者多数病情危重，病种复杂多样，因此，ICU 的医院感染发生率明显高于普通病房。国内报道，2013 年我国ICU 医院感染率达31.3%[5]。本研究对我院2012 年1 月～2014 年1 月ICU 388 例患者进行调查，结果显示，医院感染发生率为36.1%，略高于上述报道。这可能与我院ICU 应用了大量先进医疗技术，如介入等有创操作，增加了感染概率有关。其中，女性医院感染率为24.2%，明显低于男性41.9%，说明男性比女性易感，可能与男性的生理条件及生活习惯（如抽烟）等有关。 但唐红萍[6]调查显示，性别并非影响ICU 医院感染发生的主要因素。 当然，这种结果差异不排除不同研究对病例选择偏倚所致。有研究表明，老年患者医院感染发生率明显高于年轻患者[7]。与此不同的是， 本研究显示，＜60 岁患者的医院感染发生率与≥60 岁者比较，无明显差异，表明不同年龄段对ICU 医院感染发生率无明显影响。原因可能与老年患者发生医院感染后，临床表现不明显，导致未能及时发现有关。 因此，临床上应该及时观察老年患者病情变化，并通过相关检查发现医院感染。 本研究通过对ICU 患者医院感染与住院天数的关系进行调查显示，住院天数≤15 d 者医院感染率最低，住院天数＞30 d 者医院感染率最高。 说明ICU 患者医院感染发生率随住院天数的增加而升高， 住院天数越长，感染概率就越大。 因此，临床应该对ICU 入住时间进行控制，以有效降低医院感染率。

表2 ICU 医院感染造成的直接经济损失[元，M（Q）]

由于ICU 治疗过程中，常常需要动静脉置管、使用呼吸机等侵袭性操作，极易损伤患者皮肤黏膜等保护及防御功能，特别是部分操作留置时间较长，护理不当时，会引起严重的医院感染发生[8]。 本调查显示，侵袭性操作是医院感染的重要影响因素，其中106 例气管切开患者的医院感染率高达68.9%，泌尿道插管患者医院感染率最低为33.9%，可见侵袭性操作虽然是抢救生命的必须，但同时也增加了医源性感染的风险。 同样，手术治疗患者医院感染率也高于非手术治疗患者，表明手术治疗增加了医院感染的风险，临床上应该严格执行无菌操作及手术用品的消毒，以减少感染期手术。 免疫抑制剂常用于多种疾病的治疗，特别是恶性肿瘤，极大削弱了患者的免疫系统功能，易发生感染。 本研究也显示，使用免疫抑制剂患者的医院感染发生率明显高于未使用免疫抑制剂者。

本次研究中，致病菌中革兰阴性菌居首位，占71.6%，与Barnett 等[9]的报道一致，其中，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌居前3 位。 报道显示，ICU 患者病死率明显高于普通病房[10]。 本研究中388 例患者死亡124 例，死亡率为31.96%，死亡患者中医院感染发生率为66.1%，明显高于非死亡患者的感染率30.0%。 表明死亡可能与医院感染相关，主要原因可能为医院感染增加了患者的治疗难度，特别是感染程度较重难以控制时，常造成机体多脏器功能损害，增加了死亡风险。

医院感染不仅对患者的生命健康构成威胁，同时延长了住院时间，增加了患者的治疗费用。 开展ICU医院感染经济学损失评估，对于引起各级卫生部门对医院感染工作的重视具有重要意义。 多数研究表明，医院感染对每例患者，至少增加3000～20 000 元的经济损失[11-13]。本研究显示，病例组比对照组每例多支出49 708.7 元，远远高于相关报道[14-16]。 这可能与本次研究的为综合性医院，而非专科或某类疾病的医院感染有关；另外，医疗费用与医院等级、所处地区经济水平、收治对象有很大关系。因此，本研究结果与国内报道有较大差异，不过可以肯定的是，由于医院感染增加了抗生素等的使用，因此增加了患者的直接经济损失。而在医院感染经济损失中，药费支出最多，其次是治疗费。 这与王书会等[17]的研究结果一致。

综上所述，ICU 患者是医院感染的高危人群，临床上应该加强对ICU 感染的管理力度，特别是对于住院时间较长、有侵袭性操作或手术治疗以及使用免疫抑制剂的患者，应该密切观察病情变化，做好防护工作，减少医院感染的发生。 医院感染造成的直接经济损失是比较巨大的， 应该进一步做好感染管理工作，降低直接损失。

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