急性心肌梗死患者急诊冠脉介入术前高剂量瑞舒伐他汀治疗对心肌灌注和预后的影响

程国杰 王金波 曹树军 胡硕强 王文斌 郭丽敏

首都医科大学大兴医院心内科，北京 102600

急性心肌梗死（AMI）是临床常见病和多发病，急 性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉急性闭塞导致冠脉血流突然中断、心肌长时间缺血缺氧所致。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是快速、充分开通梗死相关动脉的首选方法[1]。 但是尽管部分心肌梗死患者及时、充分地开通了心外膜梗死相关血管，心肌水平的灌注仍得不到改善， 患者的预后仍较差，这可能与PCI 术后“无复流”或“慢血流”的发生有关[2]。他汀类药物在冠心病的治疗中发挥着重要作用，具有调脂以外的多重效应，如抗炎、改善内皮功能、扩张冠状动脉微血管、 改善冠脉血流等。 已有研究显示，STEMI 患者急诊PCI 前高剂量阿托伐他汀治疗可以改善AMI 患者的冠脉血流[3]。 而高剂量国产瑞舒伐他汀钙在此类患者中的应用研究较少。 因此，本研究拟探讨STEMI 患者急诊PCI 术前高剂量瑞舒伐他汀对冠脉血流和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月～2014 年12 月在首都医科大学大兴医院（以下简称“我院”）住院的145 例STEMI患者为研究对象。 STEMI 的诊断符合以下条件：缺血性胸痛≥30 min； 心电图显示至少两个相邻肢体导联ST 段抬高≥0.1 mV 或两个相邻胸前导联ST 段抬高≥0.2 mV。所有入选患者均为发病至入院12 h 内，接受直接PCI 使梗死的相关血管开通。同时排除有陈旧心肌梗死、慢性心功能不全、自身免疫病、严重肝肾功能不全、感染性疾病和肿瘤等疾病患者。 本研究经我院伦理委员会批准，并告知患者本人和家属后有其签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 采用随机数字表法将患者分为常规治疗组（A 组70 例）和高剂量瑞舒伐他汀治疗组（B 组75例）。 ACB 患者在急诊PCI 术前给予负荷剂量的阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批号：国药准字J20080078）300 mg 和硫酸氯吡格雷片（赛诺菲安万特制药有限公司，批号：国药准字J20080090）600 mg 嚼服，PCI 术后给予常规冠心病二级预防药物，他汀类药物选用瑞舒伐他汀（山东鲁南制药有限公司，批号：国药准字H20080240），剂量为10 mg，每晚1 次口服。 B 组患者在急诊PCI 术前除给予上述负荷剂量的阿司匹林肠溶片和硫酸氯吡格雷片外，还给予高剂量瑞舒伐他汀20 mg 顿服，PCI 术后药物治疗与A 组一致。

1.2.2 急诊PCI 及冠脉血流评价 入选患者具有急诊再灌注指征并签字同意行急诊PCI 治疗，采用经右侧桡动脉途径，术中仅干预梗死相关血管，所有患者均植入药物涂层支架成功开通梗死相关血管。 急诊PCI术后采用心肌灌注呈色分级（MBG）评价心肌灌注情况[3]。 所有阅片由同一名经验丰富的冠脉介入医生独立完成，该医生对患者术前是否服用高剂量瑞舒伐他汀不知情。

1.2.3 随访情况 记录患者住院期间和出院后主要不良心脏事件（MACE）的发生情况。 随访6～30 个月，平均（18.7±9.5）个月。MACE 包括再发心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。 计量资料以均数±标准差（s）表示，两组比较采用独立样本t 检验，计数资料用百分数表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病和高脂血症病史比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 住院期间服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物、（CCB）类药物患者比例比较差异无统计学意义。两组患者因严重肝损伤（谷丙转氨酶升高＞正常上限的3倍）需停用瑞舒伐他汀药物的患者比例比较差异无统计学意义。无肌毒性病例的发生。两组患者植入支架数目比较差异无统计学意义， 发病至球囊扩张时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 B 组患者肌钙蛋白I（TNI）峰值低于常规治疗组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

2.2 两组患者罪犯血管和术后心肌灌注情况比较

两组心肌梗死患者的罪犯血管比较差异无统计学意义。 急诊介入治疗术后，B 组患者的MBG 3 级患者明显多于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。A 组患者MBG 0～1 级患者多于B 组， 差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

2.3 两组患者MACE 发生情况比较

两组患者再发心肌梗死和心源性死亡的发生比例比较差异无统计学意义，A 组发生心力衰竭的患者多于B 组， 但差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 总的MACE 发生在A 组16 例，B 组7 例，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表1 两组患者基本临床特征比较[n（%）]

表2 两组患者罪犯血管和心肌灌注情况比较[n（%）]

表3 两组患者MACE 情况比较[n（%）]

3 讨论

AMI 是临床常见急危重症，严重威胁着人类健康。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，AMI 的发病率逐年上升。STEMI 是在冠状动脉粥样硬化基础上，斑块破裂诱发血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞所致。 因此，快速、充分开通梗死相关血管是STEMI治疗的关键，而急诊PCI 是充分开通梗死相关血管的首选方法[1]。 急诊PCI 围术期的标准抗栓治疗及凋脂治疗能进一步降低患者的病死率并改善预后，已被人们广泛接受。 但尽管接受了上述标准治疗，仍有部分患者发生不良心脏事件，可能与再灌注后冠脉微血管功能障碍、无复流有关[2-5]。因此，人们正积极寻求其他可能改善患者预后的治疗靶点。

大量多中心、随机、双盲对照研究已显示，他汀类药物在冠状动脉性疾病的二级预防中发挥重要作用[6]。其机制除了降低血低密度脂蛋白胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇外， 还发挥着调脂以外的作用，如改善内皮功能、扩张冠状动脉微血管、抗炎、抗血栓[7-8]。 ARMYDA-ACS 研究[9]显示，急性冠脉综合征患者早期PCI 术前给予阿托伐他汀钙预处理，可以减少PCI 术后相关心肌损伤，从而降低心脏不良事件的发生率。Hahn JY 等[10]的研究也显示，阿托伐他汀钙预处理可以减少急诊冠脉介入治疗的STEMI 患者的心肌梗死面积。 本研究也显示，B 组患者TNI 峰值低于A组提示STEMI 患者急诊PCI 术前给予高剂量瑞舒伐他汀有可能减少心肌损伤， 从而起到保护心脏的作用，这与之前的研究结果一致。

他汀类药物在减少心肌损伤的同时，也有明显改善冠脉血流的作用。 国内外研究均显示，AMI 发生前已服用他汀类药物的患者，炎性反应较小，急诊冠脉介入治疗后梗死相关血管的血流明显优于发病前未服用他汀类药物的患者[11-12]。STATIN-STEMI 研究[3]评价了STEMI 患者急诊PCI 术前80 mg 阿托伐他汀钙治疗对患者临床事件的影响，结果显示，高剂量阿托伐他汀钙可以改善AMI 患者的冠脉血流， 但并没有降低患者治疗后30 d 内不良心脏事件的发生率。 但由于该研究样本量较小，随访时间较短，研究结果有待进一步证实。 Post S 等的REPERATOR 的研究[13]也是一项小规模的临床研究，评价了20 例STEMI 患者急诊PCI 术前80 mg 阿托伐他汀钙对患者的影响，结果显示，该组患者与对照组相比，心脏功能、微循环灌注和心肌梗死面积比较差异均无统计学意义，与之前的研究结果相矛盾。 Kim JW 等[14]应用40 mg 的瑞舒伐他汀对208 例AMI 患者进行预处理， 结果显示心肌灌注改善和心肌梗死面积减小。 国内谢金红等[15]的研究显示，AMI 患者急诊PCI 术前40 mg 瑞舒伐他汀钙治疗可以改善患者的心肌梗死溶栓心肌灌注，同时患者发生MACE 的风险降低。 黄宇翔等[16]应用20 mg瑞舒伐他汀对STEMI 进行预处理，结果显示，该组患者发生无复流和慢血流的比例明显低于对照组。本研究应用国产瑞舒伐他汀钙（瑞旨），评价了20 mg 瑞舒伐他汀对AMI 患者冠脉血流和预后的影响，结果显示，急诊PCI 术前给予20 mg 瑞舒伐他汀钙可以改善术后梗死相关血管的血流，改善心肌灌注，同时也减少了心肌损伤。与Kim JW 等[14]的研究结果一致。对患者的长期随访显示，尽管B 组患者与A 组再发心肌梗死、心力衰竭和心源性死亡的单独发生率比较差异无统计学意义，但B 组患者总的不良心脏事件的发生率低于A 组与STATIN-STEMI 研究结果[3]有差异，可能是由于对临床事件的定义、样本量和随访时间不同有关。

他汀类药物改善心肌灌注和减少心肌损伤的机制是多方面的。 多项研究显示，可能与炎性反应减轻和内皮功能改善有关。 Yu XL 等[17]的研究显示，冠脉介入治疗前给予负荷剂量阿托伐他汀治疗可以明显降低C 反应蛋白水平，同时心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶和TNI 水平明显降低。另一项研究[18]显示，AMI患者入院时中性粒细胞数量与微血管灌注受损有关，中性粒细胞数量多的患者冠脉血流储备降低。而众所周知，C 反应蛋白是与机体炎症水平相关的一种炎性因子， 中性粒细胞数量也是反映机体炎症状态的指标。 Niccoli G 等[19]研究发现，内皮素-1 水平升高与AMI 患者急诊PCI 术后无复流发生有关。因内皮素-1可以导致内皮损伤和血管收缩，从而影响冠脉血流。

目前关于他汀类药物预处理对STEMI 患者的冠脉血流和预后的影响仍有争议，研究结果也存在差异，需要多中心、大样本量的随机对照研究进一步证实。但Lyu T[20]等的一项荟萃分析显示，他汀预处理对于改善STEMI 患者的心肌灌注是有效的，但他汀预处理对心肌梗死患者的长期预后影响有待进一步的研究。 总之， 本研究显示，AMI 患者急诊PCI 术前高剂量瑞舒伐他汀治疗对改善患者的心肌灌注和预后是有益的。

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