加味大承气汤保留灌肠改善肝胆手术后胃肠蠕动功能54 例

许志娟，郝 巍，吴凤忠，王俊伟

(1. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000; 2. 河北省中医院，河北 石家庄 050011; 3. 河北省滦平县中医院，河北 承德 068250; 4. 河北省万全县医院，河北 张家口 076250)

肝胆手术后由于麻醉、消化道结构的改变、胃肠激素紊乱及术后镇痛等原因导致患者伴发腹胀、胃肠动力低下等功能障碍。胃肠功能运动障碍，可使肠内容物滞留，致菌群迅速繁殖，产生内毒素及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性介质，严重影响手术切口愈合，严重者可发生麻痹性肠梗阻、吻合口瘘等严重并发症[1]。大承气汤具有营养胃肠黏膜、通下攻里、除满消胀、行气通便之功效。笔者采用加味大承气汤保留灌肠改善肝胆手术患者术后胃肠蠕动功能，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北省中医院和河北医科大学第二医院肝胆外科2013年7 月至2014 年6 月收治的拟行肝胆手术患者106 例，年龄30 ～60 岁，排除糖尿病患者，均签署知情同意书。入选患者中，男56 例，女50 例;年龄33 ～57 岁，平均(46.8±6.2)岁;腹腔镜胆囊切除术36 例;肝叶切除术25 例，胆肠吻合术21 例，腹腔镜转开腹胆囊切除术13 例，胆囊癌根治术11 例;全身麻醉49 例，椎管内麻醉57 例。按随机数字表法分为观察组54 例和对照组52例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

对照组患者术后给予常规抗生素治疗、禁食、胃肠减压，并给予肠外营养支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;术后8 h 肌肉注射维生素B1，每日1 次，每次100 mg，连续治疗3 d。观察组在对照组基础上于术后当天给予加味大承气汤保留灌肠，组方为大黄、芒硝各30 g，厚朴、枳实各15 g，腹胀、气滞甚者加木香、莱菔子各15 g，血瘀者加桃仁15 g，寒盛加制附子15 g，湿热加黄芩、黄连各10 g;加水500 mL 浸泡2 h，煎煮至200 mL，凉至40 ℃左右通过注射器连接导管抽取药液缓慢注入直肠，每日1 次，每次120 ～150 mL，连续治疗3 d。

1.3 观察指标

记录患者术后腹胀消失、肠鸣音恢复与首次肛门排气时间，每分钟听到5 次及以上肠鸣音视为肠鸣音恢复[2]。于术前1 d，术后2 h、1 d、2 d、3 d 分别采静脉血5 mL，离心后取血浆，置-20 ℃冰箱保存待检，采用中科中佳GC-1500 γ 放射免疫计数器测定(放射免疫分析法)胃动素水平，试剂盒购自北京东亚免疫技术研究所。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

1.4 统计学处理

运用Excel 软件建立数据库，采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。定量数据用± s 表示，采用u 检验;定性数据采用χ2检验。检验水准α 取双侧，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表3。

表2 两组患者术后胃肠蠕动功能恢复时间比较( ± s，h)

表2 两组患者术后胃肠蠕动功能恢复时间比较( ± s，h)

组别观察组(n=54)对照组(n=52)u 值P腹胀消失15.5 ±4.6 19.8 ±5.8 4.219＜0.01肠鸣音恢复27.3 ±8.4 35.5 ±10.1 4.536＜0.01首次肛门排气37.2 ±7.9 44.0 ±10.6 3.734＜0.01

表3 两组患者不同观察时点胃动素水平比较( ± s，pg/mL)

表3 两组患者不同观察时点胃动素水平比较( ± s，pg/mL)

组别观察组(n=54)对照组(n=52)u 值P 值术前1 d 96.7±22.4 92.5±19.5 1.031 0.305术后2 h 62.5±18.7 64.3±15.4 0.542 0.589术后1 d 98.8±25.2 74.3±20.5 5.500＜0.01术后2 d 133.6±34.4 86.1±21.6 8.547＜0.01术后3 d 120.2±27.5 117.7±30.1 0.446 0.657

3 讨论

肝胆手术无论是常规开腹手术还是腹腔镜手术通常在气管插管全身麻醉或硬膜外复合麻醉下实施，麻醉药物使肠壁内源性运动神经受到抑制，胃肠道处于暂时性麻痹状态，加上手术对胃肠消化道等器官的损伤、牵拉及术后镇痛药物的使用等，胃肠蠕动减弱，肠腔积气，患者常表现为腹胀、膈肌上抬致腹式呼吸加强、便秘等，严重者可因腹腔压力增高影响下肢静脉回流，形成下肢静脉血栓等并发症。上述表现均不利于患者肠道吻合口和腹壁切口的愈合[3]。

中医认为，手术属“金刃伤”范畴，肝胆手术致使元气受损，术后气血不畅，瘀血内停，气机瘀滞致气机升降失常，胃肠气机不利致糟粕积滞，不通则痛，表现为腹胀、腹痛、呕吐、便秘等，以通为用、以降为顺为基本治则。大承气汤是祖国寒下代表方，由大黄、芒硝、枳实和厚朴4 味中药组成，具有疏通气机、消胀下气、荡涤肠胃、消痞除满之功效。方中，大黄导滞泻下、清热泻火，为荡涤肠胃结滞之君药，有效成分大黄素和大黄鞣酸具有明显的抑菌作用，能防止肠道细菌过度繁殖，减轻内毒素血症[4]，大黄素能提高患者胃和肠黏膜pH 值，且能有效缓解应激性溃疡出血[5];芒硝软坚润燥、攻下泻实，助大黄泻热通便，为臣药，主要成分结晶硫化钠中的硫酸根离子可在肠内形成高渗盐溶液，保持大量水分，机械性刺激肠管扩张，促进肠蠕动;枳实具有积滞内停、破气消胀之功，有效成分挥发油、黄酮苷等能增强胃肠道平滑肌的兴奋节律;厚朴有促进胃排空、清除肠道实积之功，其有效成分挥发油、厚朴酚、异厚朴酚等能有效清除内毒素，降低TNF -α、白细胞介素(IL)-6、氧自由基水平，从而发挥肠道保护作用[6];枳实、厚朴为佐药，助大黄、芒硝泻下攻积、荡涤肠胃。动物试验表明，灌喂大承气汤组烧伤大鼠肠道内酚红距离幽门的推进距离为(80 ±12)cm，明显长于生理盐水对照组的(60 ±14)cm[7]。说明该药具有增进胃肠道推进功能之效。大承气汤能显著降低多器官功能障碍综合征(MODS)大鼠肠神经递质靶细胞—— Cajal间质细胞的减少幅度，且胃肠动力基本功能单位—— 肠神经-Cajal 间质细胞-平滑肌网络结构较MODS 空白对照组基本保持完整[8]。基于上述理论，笔者据患者术后证候辨证，对传统组方大承气汤进行加味，腹胀、气滞甚者加木香、莱菔子，以加强行气止痛、荡积行滞之功;血瘀者加桃仁，主攻活血化瘀，润燥滑肠;寒盛加制附子，补火助阳，逐风寒湿，湿热加黄芩、黄连，清热燥湿，泻火解毒。

由于肝胆手术患者术后须胃肠减压，且考虑到口服药物会影响消化道切口愈合，甚至造成吻合口瘘等病症，笔者采取肛门给药保留灌肠方式用药。直肠有丰富的静脉丛，直肠壁又是具有选择性吸收和排泄功能的半透膜，药物可通过门静脉、下腔静脉避过肝脏而进入体循环[9]。保留灌肠后药液可通过直肠吸收后达到全身，较口服药物起效更快，且灌肠可直接刺激直肠壁感受器，加强肠管蠕动，增强排空效果[10]。腹胀缓解、肠鸣音恢复及肛门排气等是反映胃肠道节律性蠕动的最直观指标，观察组术后采用保留灌肠，其腹胀消失、肠鸣音恢复、首次肛门排气时间均明显短于对照组，术后胃肠蠕动功能恢复情况优于对照组。此外，胃动素是由十二指肠和近端空肠黏膜内分泌细胞分泌的氨基酸多肽，主要作用是诱导胃肠道移行性复合运动Ⅲ相的出现，从而诱发胃和小肠的节律性舒缩[11]。观察组灌肠后胃动素达峰时间较对照组提前，且术后1，2 d 胃动素浓度明显高于对照组，说明中药灌肠后有增强胃动素分泌的功效。

综上所述，肝胆手术后在常规禁食、胃肠减压基础上联合加味大承气汤保留灌肠能有效改善胃肠道蠕动功能，缩短胃动素分泌达峰时间，有助于术后肠道动力的恢复。

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