谷氨酰胺对重症颅脑外伤患者免疫功能和炎性反应的影响

彭俏菁，黄文飞，王志强，黎 源

(广东省东莞市虎门医院脑科，广东 东莞 523900)

颅脑外伤病情复杂，进展迅速，不及时干预会引起不良后果，其中重度颅脑外伤占13.0% ～21.0%[1]。由于颅脑外伤患者机体处于免疫抑制状态，极易发生炎性反应，故合理的营养治疗极其重要[2]。颅脑外伤患者体内谷氨酰胺严重缺乏，肠黏膜屏障及免疫系统功能受损，细菌移位。疾病状态下，谷氨酰胺消耗的比率和病情的严重程度相关[3]。笔者观察了加用谷氨酰胺对重症颅脑外伤患者免疫功能及炎性反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2014 年收治的80 例重症颅脑外伤患者，其中闭合性损伤15 例，开放性损伤14 例，颅骨骨折10 例，脑挫伤合并硬下膜血肿17 例，颅内出血17 例，脑挫伤合并硬膜外血肿7 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准:既往无严重肝、肾、心脏及造血系统疾病;入院时昏迷，格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)为3 ～8 分;无需机械插管及气管通气;经头颅CT 检查证实，颅内无活动性出血。排除标准:其他严重脏器损伤;入院后死亡。按进入试验的时间顺序编号，采用信封法将80 例患者随机分为治疗组和对照组，各40 例。治疗组中，男24 例，女16 例;年龄17 ～59 岁，平均(32.73±5.59)岁。对照组中，男22 例，女18 例;年龄20 ～56 岁，平均(32.93 ±6.19)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后予以相应的抢救及手术治疗，包括甘露醇脱水降颅压、气管切开、呼吸机辅助通气、亚低温治疗、维持内环境稳定、保证脑灌注压、抗感染等治疗。对照组患者予常规营养支持，治疗组患者在对照组基础上加用谷氨酰胺注射液(华瑞制药有限公司，国药准字H20053409，规格为每支100 mL ∶20 g)0.5 g/(kg·d)肠内营养。两组均治疗14 d。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察患者治疗前后GCS 评分及病情、临床体征变化，包括生命体征、神志、瞳孔变化情况等。取外周抗凝血，使用流式细胞仪(Beckman Coulter 公司)CD4-FITC/CD8-PE 双色标记单克隆抗体检测CD4+，CD8+及CD4+/CD8+水平。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清中白细胞介素(IL)-6 及IL-8 浓度。记录在院期间感染及不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 至表3。治疗组患者感染4 例(10.00%)，对照组患者感染9 例(22.50%)，治疗组感染率显著低于对照组(P ＜0.05)。治疗组患者均未出现与谷氨酰胺相关的药品不良反应。

3 讨论

重度颅脑损伤患者由于神经和体液因素的相互作用，会产生以高能量代谢、高分解代谢、糖耐量下降为特征的代谢反应。由于创伤后禁食，营养物质摄入量减少，可导致肠黏膜萎缩及胃肠功能紊乱[4];另一方面，创伤后组织修复需大量营养物质，双重因素导致患者免疫力低下，极易发生感染及炎性反应。对于重度颅脑损伤患者，正确的营养支持尤为重要，早期科学的营养支持可改善危重患者的临床结局。目前，危重症患者的营养支持可在入住重症监护室(ICU)后24 ～72 h 开始。科学的肠内营养可促进胃肠激素的释放、改进肠黏膜屏障功能、减少肠道细菌易位[5]。

谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，是谷氨酸代谢的前体物质，约占全身游离氨基酸的60%，在氮的运输、氨的转运、参与三羧酸循环等方面具有重要作用，同时也是许多重要代谢反应中的底物和调节因子[6]。脑组织中谷氨酸浓度与神经元损害严重程度相关[7]。在创伤、炎症等应激状态下，谷氨酰胺的消耗增加、合成不足，可影响疾病的预后与转归。临床研究发现，对重症脑外伤患者加用谷氨酰胺肠内营养可有效防止肠道黏膜细胞萎缩，保证蛋白质合成，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，促进患者康复[8]。

表1 两组患者GCS 评分比较( ± s，分)

注:与本组治疗前比较，＊P ＜0.05;与对照组治疗后比较，#P ＜0.05。下表同。

项目治疗组(n=40) 对照组(n=40)睁眼反应语言反应肢体运动总分治疗前1.58 ±0.29 1.69 ±0.39 1.92 ±0.45 5.19 ±1.13治疗后2.88 ±0.21＊#1.72 ±0.12 2.89 ±0.91＊#7.49 ±1.24＊#治疗前1.62 ±0.25 1.71 ±0.28 1.74 ±0.32 5.07 ±0.85治疗后1.82 ±0.11 1.87 ±0.16 2.13 ±0.21＊5.82 ±0.48＊

表2 两组患者外周血T 淋巴细胞亚群水平比较( ± s，%，n=40)

表2 两组患者外周血T 淋巴细胞亚群水平比较( ± s，%，n=40)

CD4+ CD8+ CD4+ /CD8+组别治疗组对照组治疗前40.13±3.21 40.97±4.48治疗后49.97±1.58＊#44.97±1.51＊治疗前17.37±1.19 16.82±1.21治疗后19.75±1.01＊#18.05±1.02＊治疗前2.31±2.03 2.43±3.70治疗后2.53±1.56＊2.49±0.79

表3 两组患者血清炎性因子水平比较( ± s，mg/L，n=40)

表3 两组患者血清炎性因子水平比较( ± s，mg/L，n=40)

IL-6 IL-8组别治疗组对照组治疗前342.83±10.46 339.83±10.12治疗后302.65±11.47＊#319.78±14.82＊治疗前443.82±19.82 439.97±20.51治疗后413.47±12.52＊#420.43±14.51＊

本研究结果显示，予谷氨酰胺强化治疗后，治疗组患者的意识状态明显优于对照组，GCS 评分也明显高于对照组。GCS 指数是用于评估患者昏迷程度的指标[9]，通过评价患者睁眼反应、语言反应、运动反应情况评估患者昏迷情况，为目前临床最常用的评价指标[10]。同时，谷氨酰胺强化治疗能增强重度颅脑损伤患者的淋巴细胞数，提高免疫功能，改善免疫抑制状态。治疗组免疫细胞CD4+及CD8+上升幅度大于对照组，同时两者比值升高，提示免疫抑制情况减轻。CD4+细胞能协助B 细胞分泌抗体和调节其他T 细胞群的免疫应答，CD8+细胞是主要的细胞毒效应细胞[9]。两者在T 淋巴细胞网络中处于调节枢纽地位，其数量和比值变化反映了免疫功能状态。治疗后，患者免疫抑制状态改善，炎性因子IL-6 及IL-8 水平也随之降低，但治疗组下降更显著，且院内感染率低于对照组。IL-6 及IL-8 是体内重要的炎性细胞因子，相互调节炎性反应的发生和发展。IL-6 在修复组织损伤、局部组织炎性反应和抗感染等方面起着重要调节作用，同时对中枢系统有一定的营养作用，影响细胞的生长和分化，在神经的修复过程中发挥重要作用是机体免疫防护的重要介质;IL-8 是一种重要的炎性细胞因子，在创伤的早期堆积可引发继发性脑损伤进一步加重[10]。两者水平下降，提示体内炎性反应水平下降。

综上所述，对重症颅脑外伤患者加用谷氨酰胺肠内营养，能提高患者的意识状态及机体免疫力，抑制炎性因子的过度分泌，减少院内感染的发生，安全性好，值得临床推广。

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