两种不同手术方式对肩胛骨骨折的效果研究

孙 贺 李 哲▲ 刘正蓬 孙志杰 信丽丽 王爱辉

1.承德医学院附属医院骨外一科，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院CT 科，河北承德 067000

肩胛骨是一块扁平宽形不规则骨，位于胸廓的后侧方，其后有厚实的肌肉包绕，不容易发生骨折，据文献报道占全身骨折的1%左右， 占肩部骨折的5%左右[1]。 近年来随着交通事故的频发及高空坠落伤的发生，高能量损伤日益增多，肩胛骨骨折的发生率也随之上升，且骨折类型多种多样，错位明显，且常常合并有四肢、胸、头、骨盆、腹部等多发部位的损伤[2-3]。传统方法认为肩胛骨骨折无需进行特殊处理，可通过对患者进行保守治疗结合功能恢复训练而获得良好的治疗效果；对于移位明显或伤及关节盂的肩胛骨骨折则需要进行手术治疗才能预防和治疗肩关节骨折和上肢的肢体功能障碍[4-5]。本研究主要探讨承德医学院附属医院（以下简称“我院”）收治的106 例肩胛骨骨折患者分别采用肩胛骨外侧缘入路和标准Judet 入路手术切开内固定治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012 年6 月～2014 年12 月收治的肩胛骨骨折患者106 例。 病例纳入标准：①符合第八版外科学肩胛骨骨折的诊断标准[6]；②经病史及相关影像学检查确诊为肩胛骨骨折； ③符合医学伦理学要求，临床资料完整，患者知情同意，签署知情同意书。病例排除标准：①有出血倾向及免疫力低下易合并感染者；②妊娠或哺乳期妇女；③年龄＞80 岁者；④合并恶性肿瘤或精神失常患者。 采用随机数字表法将106例肩胛骨骨折患者分为观察组和对照组，对应随机数字偶数者为观察组，对应随机数字奇数者为对照组，每组53 例。 观察组：男39 例，女14 例；年龄20～67 岁，平均（43.2±2.9）岁；病程1 h～8 d，平均（72.3±2.7）h；受伤原因：钝器打击伤5 例，交通事故伤21 例，高处坠落伤27 例；按照Hardegger[7]分类，肩关节盂骨折7 例，肩胛骨体部骨折17 例，肩胛骨颈部骨折29 例；合并液气胸3 例，肩锁关节脱位7 例，锁骨骨折8 例，同侧肋骨骨折9 例。 对照组：男41 例，女12 例；年龄25～56 岁，平均（37.6±3.6）岁；病程5 h～7 d，平均（69.3±4.1）h；受伤原因：钝器打击伤9 例，交通事故伤16例，高处坠落伤28 例；按照Hardegger[7]分类，肩关节盂骨折4 例，肩胛骨体部骨折23 例，肩胛骨颈部骨折26例；合并液气胸1 例，锁骨骨折9 例，同侧肋骨骨折11例。两组患者性别、年龄、病程、受伤原因、受伤部位、合并伤等一般资料比较差异无统计学意义 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者采用肩胛骨外侧缘入路手术切口进行内固定治疗， 对照组患者采用标准Judet 入路手术切开内固定治疗。

1.2.1 一般治疗 入院后先对患者的病情进行评估，优先处理危及患者生命的心、肺、胸、头部等部位合并伤，进行常规全身生化检查、胸部X 线片、肱盂关节的腋位X 线片、肩胛骨的前后位及侧位X 线片、全身CT 检查。 待患者病情稳定后5～15 d 进行切开复位和重建钢板内固定术。

1.2.2 手术治疗 ①肩胛骨外侧缘入路手术切口：采用全身麻醉，健侧卧位，对手术区及患侧上肢进行消毒3 次，包扎肘关节以远部位。 对于合并有同侧肱骨近端或锁骨骨折患者先采取半仰卧位切开内固定术。肩胛骨骨折患者行半俯卧位， 进行外侧缘入路切口，切口从肩峰下缘肩胛骨外侧缘到肩胛角连线部位，切口长10～12 cm，近端呈弧形，远端为直线切口。 逐步切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切断深筋膜下的部分三角肌向两侧分开， 充分暴露其下的小圆肌和冈下肌，分离小圆肌和冈下肌之间的缝隙，暴露肩胛骨颈部及体部，剥离包绕肩胛骨的外侧骨膜，肩胛骨颈部处有血管通过，注意止血。 对于合并有肩胛盂骨折的患者需纵向切开关节囊部位，同时采取移动上肢的方法来减轻切口部位肌肉的牵拉力，此时可充分显露肩胛骨盂部及颈部。对肩胛盂进行复位时一定要尽量恢复其解剖结构，先采用空心螺纹钉2 枚进行固定，切忌不宜加压过大。 对于肩胛颈部复位困难者，可采用尖头复位钳进行辅助操作，并尽可能纠正旋转移位及肢体短缩。透视及直视下骨折复位满意后，再进行钢板塑形，然后沿肩胛冈下方或肩胛骨外侧缘放置钢板，5 枚螺钉固定。对于术后切口进行严密止血，注意三角肌、关节囊的缝合，切口采取分层缝合，并放置引流管。②标准Judet 入路：手术起始切口为肩峰后缘，沿着肩胛冈下缘到肩胛骨内上角，然后沿着肩胛骨内侧缘向下延伸至肩胛骨下角， 将附着于肩胛冈的三角肌止点切开，并向外侧牵拉三角肌，充分暴露其下的小圆肌及冈下肌，分离两者之间的缝隙暴露肩胛体、肩胛颈、关节囊，然后剥离冈下肌可充分暴露肩胛骨体部。 待充分显露骨折部位后，用螺钉及钛制钢板进行切口复位内固定，采用C 型臂X 线机确保骨折端复位，螺钉及钢板位置良好，然后清洗创面，缝合切口。术后对肩部采用三角巾固定，2 d 内拔掉引流管。待患者手术伤口疼痛减轻后进行肘关节的功能恢复锻炼， 手术14 d后可进行摆臂训练，并辅助以外展运动，术后1 个月可进行主动锻炼。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间，术中出血量，优良率，患侧肢体疼痛、关节活动、日常活动和肌力评分及不良反应发生率。

1.4 评价标准

术后6 个月参照美国外科协会针对肩肘部位制订的《美国肩与肘协会评分系统》[8]进行肩关节功能评价，包括患侧肢体疼痛、关节活动、日常活动及肌力4 项，主要基于患者的主观感受进行评价， 每项总分均为100 分。 术后6 个月根据Hardegger[7]的肩关节评定标准来评定患者的疗效：优为外展肌力Ⅴ级，肩关节活动不受限制，无肩关节疼痛；良为外展肌力Ⅳ级，肩关节活动稍微受限，肩关节周围轻度疼痛；可为外展肌力Ⅲ级，肩关节活动中度受限，肩关节周围疼痛加重；差为外展肌力Ⅱ级，肩关节活动明显受限，肩关节周围疼痛感明显。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析， 计量资料以均数±标准差（s）表示，采用配对t 检验或两独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较（s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较（s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）观察组（n=53）对照组（n=53）t 值P 值111.4±23.8 138.9±26.7 5.59 0.00 498.2±38.1 517.3±35.9 2.65 0.00

2.2 两组患者疗效比较

观察组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者患侧肢体疼痛、关节活动、日常活动及肌力评分比较

治疗后， 两组患侧肢体疼痛评分较治疗前降低，患侧关节活动、 日常活动及肌力评分较治疗前均增高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后，观察组患侧关节活动及肌力评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），患侧疼痛及日常活动评分与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表3。

表3 两组患者患侧肢体疼痛、关节活动、日常活动及肌力评分比较（分，s）

表3 两组患者患侧肢体疼痛、关节活动、日常活动及肌力评分比较（分，s）

注：与同组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜0.05

组别 患侧肢体疼痛患侧关节活动患侧日常活动患侧肌力观察组（n=53）治疗前治疗后对照组（n=53）治疗前治疗后78.3±2.9 23.2±3.4*21.5±2.6 91.3±2.7*#31.8±2.1 82.3±3.7*36.7±5.8 88.6±3.7*#79.1±3.8 25.1±2.9*20.7±3.5 85.3±4.1*32.2±4.5 81.8±4.8*35.2±4.2 81.3±3.7*

2.4 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 两组不良反应发生率比较（例）

3 讨论

近年来，随着高能量损伤发生率的不断上升，具有明显错位的肩胛骨骨折的发生率也不断增高，如果对该类骨折患者仍然采用传统非手术方法治疗则会导致创伤性关节炎、肩部疼痛、骨折愈合稳定性差等多种并发症的发生，这将不利于肩关节功能的恢复，且会对患者的日后生活质量产生严重影响[8-9]。因此，对于具有明显错位的复杂性肩关节骨折，应该采取早期手术切开并清除骨折端淤血，及时对移位的骨折端进行复位及内固定，恢复患者正常的解剖生理结构及特点，并引导患者进行骨折部位的早期功能训练，促进肩关节功能的早期恢复，并有效减少肩关节周围的软组织粘连，减轻患者肩部疼痛症状，降低功能障碍发生率[10-11]。

肩胛骨骨折多发生于盂窝、颈部、体部，其手术方式也多种多样，包括后上部、前方及后方等，而在临床上多采用后方入路，后方入路的主要方式包括肩胛骨外侧缘入路及Judet 入路[6]。 Judet 入路具有视野开阔等优点，王东明等[12]研究表明，Judet 入路对于肩胛骨体部骨折有良好的疗效，而对于肩胛颈骨折疗效不是很理想。郭上等[13]认为，Judet 入路虽然视野开阔，但也存在缺点，比如软组织损伤程度大、切口拉开长、剥离组织范围广等，尤其在进行内固定时，必须先剥离冈下肌，而肩胛骨骨折易损伤肩胛上血管，导致冈下肌缺血进而发生坏死。 此外，Judet 入路手术会增加腋神经及肩胛上神经发生损伤的概率， 而且Judet 入路手术不利于肩胛盂后部的暴露[14-15]。本研究结果表明，对照组采用Judet 入路手术进行复位及内固定， 出现了2 例切口感染，1 例肩关节活动障碍，1 例肌肉坏死，3 例神经损伤，1 例手术区巨大血肿， 表明采用Judet入路手术确实易出现许多不良反应。

肩胛骨外侧缘入路手术操作简易，手术视野暴露效果显著，对于肩胛骨肩峰的基底部及颈部的暴露尤其明显，对于放置内固定物及复位极其方便，并且切口下方为冈下肌、三角肌、小圆肌等肌肉组织，并无重要的血管及神经走行，避免了手术对于血管及神经的损伤[16]。 在对骨折端进行暴露时，只需将三角肌的肌纤维进行切断，从小圆肌及冈下肌的缝隙之间进入骨折部位，且该缝隙并无重要血管及神经通过，因此，采用肩胛骨外侧缘入路的安全性高于Judet 入路[17]。 此外，应用外侧缘入路，不会造成冈下肌出现血液供应短缺，对于肩袖也无太大损伤，只要在缝合切口时对断裂的三角肌纤维采取缝合措施，肩关节的预后就不会受到影响。肩胛骨形状不规则，呈扁平形，内侧缘及体部相对比较薄弱，如果放入内固定物，就必须进行内固定的拔钉手术，相比内侧缘，肩胛骨外侧缘相对较厚，且都是致密骨，足够支撑整个肩胛骨，对外侧缘进行内固定钢板及螺钉的植入将会使骨折部位具有更坚固的稳定性。外侧缘复位良好，可以通过周围肌肉组织拉伸内侧缘，使内侧缘断端进行复位，从而使整个骨折断端的稳定性恢复良好。且进行肩胛骨外侧缘入路将有助于内固定钢板的放置，这是因为外侧缘入路降低了组织的损伤程度，减少了术中出血量及缩短了手术时间，减少了大血管及神经的受伤机会，加上牢固的内固定及复位良好均有助于骨折部位的愈合及肩关节功能障碍的恢复，降低了术后并发症的发生率[18]。

肩胛骨骨折术后要坚持进行肩部的功能恢复锻炼， 这对于促进肩关节功能恢复及改善具有重要意义。 患者手术后进行肩关节的功能训练，有助于消除瘀肿，促进患者血液流通，预防伤口部位肌肉组织粘连。 此外，还可以减少软组织挛缩、创伤性关节炎、关节僵硬等的发生，有效提高患者的生活质量，促进骨折部位愈合，缩短患者康复时间。 对于肩关节部位的康复训练不宜操之过急，应循序渐进，且要注意不要进行剧烈运动，否则容易造成伤口的裂开及肩关节部位更为严重的损伤，不利于肩关节的功能恢复[12]。

本研究结果表明， 观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组不良反应发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后，两组患者患侧肢体疼痛评分较治疗前降低， 患侧关节活动、日常活动及肌力评分较治疗前均增高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后，观察组患侧关节活动及肌力评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），患侧肢体疼痛及日常活动评分与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 表明采用肩胛骨外侧缘入路进行手术切口及内固定操作的手术时间短于Judet 手术，术中出血量少于Judet 手术，不良反应发生率低于Judet 手术，而优良率高于Judet 手术。 陈凯腾等[19]研究表明，采用肩胛骨外侧缘入路具有安全度高、损伤少等优点。

综上所述，采用肩胛骨外侧缘入路具有手术时间短、术中出血量少、不良反应发生率低、优良率高等优点，值得临床推广应用。

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