桡骨远端骨折门诊临床路径的应用效果

2015-01-19王智

中国医药导报 2015年30期

王智

武汉市中医医院骨伤科，湖北武汉 430014

临床路径（clinical pathway，CP）作为一种单病种质量管理的现代新模式，针对监测、治疗、康复和护理方案，对于工作流程和时间有着严格而准确的要求，可以使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量，在临床上已越发受到重视[1]。我国进入CP 的也多以手术处理的外科疾病为主，病种相对单一，CP 应用的报道较少。桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm 以内的骨折，作为门诊最常见的骨折，约占门诊骨折患者的17%[2]。因此，结合中医正骨特色，开展桡骨远端骨折门诊CP 有其必要性、实用性和可行性。本研究选择武汉市中医医院（以下简称“我院”）骨科门诊诊疗的桡骨远端骨折患者，将实施CP 诊疗流程的患者与未实施该流程的患者进行对比分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010 年1 月～2013 年12 月我院骨科门诊诊疗的桡骨远端骨折患者146 例，患者均要求保守治疗，其中女97 例，男49 例；年龄54～81 岁，平均（66.2±0.1）岁；其中Colles 骨折127 例，Smith 骨折19 例，均为闭合性骨折。按照随机数字表法分为CP 治疗组和对照组，每组各73 例。两组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会通过，患者或家属均同意理解并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：参照王亦璁《骨与关节损伤》第4 版[3]桡骨远端骨折诊断标准制订：①有明确外伤史；②临床表现：腕部疼痛、肿胀，伴压痛、畸形、手指及腕关节功能部分或完全丧失，异常活动，骨擦音，尺桡骨茎突关系异常；③影像学检查：腕关节正侧位X 线片（可行CT 检查或三维重建）；④骨折为新鲜骨折，符合小夹板固定适应证——AO 分型的A 型（关节外骨折）或B1 型（桡骨远端矢状面骨折）。

排除标准：①陈旧性或开放性骨折者；②有严重心脑血管等基础疾病者；③有骨结核、骨肿瘤等病理性骨折疾病者；④局部皮肤状况不良不适合行夹板外固定者；⑤合并同侧上肢其他部位骨折者；⑥有意识或认知障碍不愿意合作的患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

两组均给予传统健康教育：强调“动静结合、筋骨并重”，复位后即可做握拳及伸屈掌指关节的活动，每次复诊时医生给予患肢适当的理筋推拿，从治疗后1周可逐步进行肘、肩关节的功能锻炼，待拆除夹板后加强腕部屈伸旋转功能锻炼。

1.3.1.1 CP 治疗组实施桡骨远端骨折门诊CP： ①治疗当日，四诊合参、完善检查并确定诊断，闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X 线透视下进行复位），复位后复查X 线片，骨折复位评估（如需要再次复位，由上级医师完成），向患者或家属交待病情和注意事项，指导早期并发症的预防、观察、功能锻炼和用药（初次诊疗过程总时间控制在2 h 以内）；②第1 周，观察舌脉象及患肢肿胀、血循、疼痛情况，及时调整夹板松紧度，必要时拍片复查骨折情况及更换中药外用制剂；③第2 周，复诊评估治疗效果，及时调整夹板松紧度，必要时拍片复查骨折情况及更换中药外用制剂，指导功能锻炼和用药；④第3～4 周，拍片复查骨折情况，拆除外固定夹板，指导拆夹板前后功能锻炼和用药，交代注意事项及随诊方案，定期电话随访，评估治疗效果。关键路径共计21 项，手法整复治疗前12 项，治疗后9 项，详见表2。

表2 关键路径流程表

1.3.1.2 对照组采用桡骨远端骨折常规诊疗，亦选择闭合复位夹板外固定治疗。

1.3.2 观察指标

治疗结束后比较两组患者治疗天数、总费用、满意度及腕关节功能。

1.3.3 疗效评价标准

采用Gartland-Werley 腕关节评分标准[4]，从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症进行评估：优0～2分，良3～8 分，可9～20 分，差≥21 分。满意度调查采用门诊问卷形式，满分100 分，分数越高，满意度越高。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit 分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者CP 治疗组治疗天数、总费用均少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；CP 治疗组满意度评分优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。 CP 治疗组患者治疗后Gartland-Werley 腕关节评分优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。说明对桡骨远端骨折门诊患者实施CP 诊疗流程可以缩短治疗时间，减少医疗总费用，提高患者满意度，改善腕关节预后。

表3 两组治疗天数、总费用、满意度的比较（s）

组别例数治疗天数（d）总费用（元）满意度（分）CP 治疗组对照组P 值73 73 26.83±4.15 30.19±6.78＜0.05 2247.27±255.38 2813.41±437.37＜0.05 89.78±6.42 77.13±8.93＜0.05

表4 两组治疗后Gartland-Werley 腕关节评分情况的比较（例）

3 讨论

CP 的概念最早起源于19 世纪70 年代早期，Shoemaker 认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具”[5]。医院的生存和发展面临着体制改革和市场扩展双重考验，医疗质量作为其关键因素，越来越受到人们的重视[6-7]。实行标准化管理对规范临床诊疗行为和提高医疗质量起到了显著的促进作用，但医疗质量的中间环节及细节仍没能得到规范，目前医院内盲目用药、重复检查等情况仍时有发生，这给损害了患者的利益，又浪费了大量的医疗资源，加重了患者的经济负担。

20 世纪70 年代美国最早的CP 产生，其后经过20 多年的临床研究及调整逐渐完善起来。至今国外对CP 的研究与应用已成熟并逐年增多，CP 在美国医疗机构的推行甚至达到60%以上。经过临床证明，CP的开展能控制医疗成本、为患者制订最佳的照顾方案，同时也可以让急诊和门诊患者得到最佳救治，改善医疗品质。

在医院管理方面，高质量医疗管理贯彻以患者为中心的理念，持续改进医院形象，提高医院社会效益，增强自身品牌知名度和综合竞争力[6]。良好的医院形象在这个医疗体制改革日渐深入的时代有着重要的意义。医院除了拥有精良的设备、舒适的环境外，还要拥有高素质的医护人员和完备的管理体制，如此才能建立一个良好的形象，增加患者对医院的信赖度。 CP应用于临床，使患者得到最佳的医疗护理照顾，并对医院的满意度和信赖度提高。

在科室方面，通过医院硬件资源分配的合理化，使医疗成本降低，提高医院的经济效益。在CP 开展过程中，规范预定的CP 环节可以将最佳的医疗护理服务提供给患者，其中各环节贯彻以患者为中心的理念，在严格的既定天数内，完成患者每日的诊疗计划、护理计划和健康宣教，分工合作，各尽其责又相辅相成，避免了杂乱的工作环境，减少工作上的漏洞或疏忽，从而提高了科室医疗护理质量，同时优化了人力资源，减少浪费。由于CP 规定了该疾病或手术的标准治疗天数、用药范围和相关检查项目，因此能有效地控制住院时间（治疗时间），而且使用PDCA 循环（计划、实施、检查、处理）修改并制订CP，利于临床科研的开展、医疗团队整体水平的提高，促进了循证医学的发展。

在医患关系方面，CP 实施的标准化健康宣教，可以改善医患关系。 CP 的流程中很重要的一环就是要求讲解CP 的详细流程和内容，依其程序将疾病有关知识的交待给患者。耐心询问患者感受及意见，解答患者的生理与心理问题，多使用鼓励性语言，主动关心患者。注意加强与患者的沟通，交代病情时用通俗易懂的词汇分析利弊，改善了医患关系，提高了患者的满意度。

在患者方面，可以降低患者治疗天数和治疗费用，提高医疗质量和效率。CP 对患者最大的优惠就是能通过最佳的诊疗模式，让患者享受到优质、高效、低价的规范服务。同时患者还省下了不必要的检查和治疗，既减少了资源的浪费，又节省了费用开支，如此阳光公开的诊疗、护理能大大增加患者的满意度。

桡骨远端骨折在四肢骨折中所占比率较高，据报道约占急诊骨科的20%[9]，是骨科常见病，也是骨伤界的难点和没有完全解决的骨折之一。损伤机制的不同决定了分型及处理的多样性，对后期功能锻炼、远期疗效的影响极大。在治疗上，骨折愈合较易，但保持良好的对位愈合、避免骨折再移位及腕关节功能的完全恢复较难。早期需及时调整夹板松紧及警惕前臂筋膜间隔综合征的发生[10]。腕关节使用频率高，对康复后的功能要求高，桡骨远端骨折病程中远期往往易出现桡骨短缩、桡骨远端掌倾角偏小以及腕关节活动不满意等问题。伸肌腱紧贴桡骨远端背侧骨面经过，当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤[11]。桡骨远端向背侧成角超过15°时将严重影响腕关节功能[12]，桡骨远端骨折关节面移位＞2 mm 时，尺骨的应力会增加27%～51%而易导致创伤性关节炎[13]。还须重视早期指间关节、中后期肩肘关节的功能锻炼，对手和腕关节的功能康复尤为重要，预防肘肩综合征，若治疗不当易遗留腕关节僵硬、慢性疼痛、肌腱挛缩等并发症[14-15]，严重影响生活质量。闭合复位夹板外固定体现了祖国医学的独到见解和理论特色，临床上一直作为桡骨远端骨折的标准治疗并都取得了较好的疗效。所以，早期规范的手法复位、牢靠的固定、定期复查并随访是治疗的关键[16]。老年骨折患者还应补肝肾强筋骨，标本兼治以改善骨质，减少其再发骨折的风险[17]。

目前，我国进入CP 的也多以手术处理的外科疾病为主，病种相对单一，临床路径应用的报道较少。桡骨远端骨折的门诊临床研究目前处于空白。因此，结合中医正骨特色，在我院有开展桡骨远端骨折门诊CP 的必要性、实用性和可行性。 CP 作为一种全新的医疗护理服务模式，在桡骨远端骨折门诊治疗中应用可减轻患者的痛苦、节省治疗时间、有利于正确康复。其具有最佳的医疗护理方案、合理医疗费用支出和提高服务质量等优点[18]。本研究通过对桡骨远端骨折门诊临床路径中产生的各项数据进行总结，并对所得结果进行统计处理，所得结论以期为临床治疗的选择提供参考，更好的服务临床。

本研究采用治疗时间和医疗费用两个指标，对医疗质量和经济评价部分进行评价。实施CP 一方面可节省患者的经济开支，另一方面可以通过减少无效诊疗项目，优化流程，从而缩短治疗时间。本研究结果显示，CP 治疗组和对照组在总费用和治疗天数比较均具有统计学差异。说明桡骨远端骨折门诊患者实施CP 诊疗流程可以缩短治疗天数，减少医疗总费用，有力地证明了CP 对于降低治疗时间和治疗费用的有效性。从治疗效果来看，CP 可以使医疗管理标准化、规范化，加强了医疗行为规范，确保规章制度的落实，使医疗质量得以改善提高。治疗后Gartland-Werley腕关节评分，CP 治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明CP 的实施对患者的治疗效果起到了显著的作用。患者满意度调查问卷是最直接反映实施CP 对患者带来的直观感受和心理认可度。在CP实施中患者得到最佳的医疗护理照顾，了解CP 的详细流程和内容满足了患者的知情权，节省了不必要的检查和治疗，享受了优质的健康宣教，在降低治疗时间和治疗费用的同时提高了患者对医疗护理的满意度[19-20]。

综上所述，CP 作为一种先进的质量效益型管理模式，既是对目前医疗质量管理方法的一次改进，也对医院运行体制、传统习惯、服务理念等提出了全新的要求，其设计和实施需要多个专业相互协作才能实现。开展桡骨远端骨折门诊CP 能同时调动医、护积极性，取得患者及家属的合作，可以缩短治疗时间，减少医疗总费用，改善腕关节预后，提高患者满意度；有效提高医院对桡骨远端骨折门诊的治疗护理水平、质量管理水平，并同时提高医院的社会效益和经济效益，具有很好的实用性，值得推广。

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