三种手术方法治疗高能量胫骨平台骨折的效果分析

赵志明 董桂贤 于桂泳 张 宁 刘 鹏 刘玉民

河北医科大学附属哈励逊国际和平医院骨一科，河北衡水 053000

胫骨平台骨折是临床较为常见的一种关节内骨折，约占全身骨折的1.2%[1]，在老年人或高能量撞击创伤后的青中年人中较为多见，高能量创伤是胫骨平台骨折预后不良的重要因素，骨折粉碎程度高，往往需要手术治疗[2-3]。 治疗不当会引起各种并发症，如关节不稳、疼痛、僵硬等[4]。 骨折往往造成小腿近端软组织条件较差， 常用手术方法有采用环形外固定架、混合式外固定架、切开复位钢板螺钉内固定。 三种手术方法各有优缺点。本研究对河北医科大学附属哈励逊国际和平医院（以下简称“我院”）收治的高能量胫骨平台骨折患者的临床资料进行回顾性分析，比较治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010 年8 月～2014 年8 月我院住院行手术的胫骨平台骨折患者110 例的临床资料，其中男69例，女41 例；年龄23～62，平均（41.5±2.8）岁；致伤原因：车祸伤61 例， 高处跌落伤29 例， 重物砸伤20 例。 按Schatzker 分型：Ⅳ型40 例，V 型47 例，Ⅵ型23 例。按固定方法分为：环形外固定组60 例，男33 例，女27例；混合式外固定组25 例，男19 例，女6 例；钢板螺钉组25 例，男17 例，女8 例。 所有患者骨折为闭合性骨折，属于胫骨平台骨折SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型，未合并膝关节韧带及半月板损伤；均无糖尿病、无精神障碍能够配合术后管理；且临床资料完整、便于观察随访。 手术均由同一团队完成。 术后随访9～18 个月，平均（14.6±0.8）个月。 三组性别、年龄、骨折分型等比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

患侧术前均行X 线片、三维重建CT 和膝关节MRI检查。A 组采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位，患肢大腿上端安置气囊止血带，严格消毒、铺无菌巾单。常规驱血，上气囊止血带，备C 型臂机，根据术前胫骨平台平扫及三维重建CT 分析， 以内侧平台骨折为例：闭合外翻位牵引，应用斯氏针撬拨复位后点式复位钳维持位置，复位困难者，采用内侧或内后侧小切口，暴露骨折复位后克氏针临时固定，如合并塌陷，则在C 型臂透视下将斯氏针穿过皮肤， 向后上方进针，穿入塌陷骨折块中，行撬拨复位，塌陷严重行皮质开窗，并自体髂骨或人工骨植骨支撑，同时在平台两侧向中部应用点式复位钳做挤压，整复平台周围劈裂骨折。经C 型臂透视证实无残留内翻畸形及关节面平整后行直径2.0 mm 橄榄针固定， 应用橄榄针的拉张力维持其位置，术中根据骨折块稳定程度决定是否选择空心钉或松质骨螺钉固定骨块，然后用环形外固定架固定，胫骨外侧平台劈裂塌陷骨折的撬拨与之方向相反。 B 组采用硬膜外麻醉或全麻，显露骨折端用撬拨法复位，尤其注意恢复关节面的平整，若骨质压缩严重有缺损时行自体髂骨植骨填充。 在骨折近端用交叉全针及2/3 环稳定骨折近断端并保证关节面平整，若骨折近端纵形劈裂较长可用松质骨螺钉垂直骨折线固定。 整复骨折达到或接近解剖对位后,在小腿前内侧骨折远端选定2 个进针点，拧入螺纹半针，安装3 根连接杆并拧紧各个固定夹。 C 组本组择期手术患者，早期均行跟骨牵引治疗，待肿胀消退后行手术治疗。 采用硬膜外麻醉或全麻，切口根据骨折块易复位和固定选择手术入路，移位＞3 mm 的塌陷平台，直视下撬拔复位塌陷骨折块， 原平台塌陷下方植入自体髂骨或同种异体骨。 术中C 型臂透视恢复平台高度，克氏针临时固定， 安放单侧或双侧锁定钢板及螺钉固定。

1.3 观察指标

术后随访，摄X 线片观察骨折复位及愈合情况。并根据Hohl 标准[5]评价膝关节功能，80～100 分为优，70～79 分为良，60～69 分为可，≤59 分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对本次所获的相关数据资料进行分析与处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，三组间比较采用方差分析，两两比较采用LSDt 检验；计数资料采用百分率表示，两组间比较采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组均获得随访，术后随访9～18 个月，平均（14.6±0.8）个月。 A 组发生切口感染2 例，膝关节不稳定2例，膝关节退变2 例，B 组发生切口感染1 例， 固定失效1例， 骨延迟愈合或不愈合1 例，C 组发生切口感染2例，固定失效1 例。 A 组在术后开始负重时间、骨折愈合时间优于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。A组在手术时间、术中出血量、术后开始负重时间、骨折愈合时间优于C 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。3 组在术后Hohl 评分及并发症方面， 组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1、2。

表1 三组患者手术情况比较（s）

表1 三组患者手术情况比较（s）

注：与A 组比较，#P ＜0.05

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术后开始负重时间（d）骨折愈合时间（d）A 组B 组C 组P 值60 25 25 104.8±7.3 105.6±6.2 109.5±6.7#＜0.05 94.2±3.7 97.1±3.5 98.0±3.9#＜0.05 66.3±2.2 76.2±1.8#69.6±2.2#＜0.05 121.3±12.1 129.2±13.7#127.4±11.3#＜0.05

表2 术后膝关节功能Hohl 评分及并发症比较（例）

3 讨论

高能量胫骨平台骨折常见于Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，常伴有严重软组织损伤及关节不稳，甚至并发多部位骨折及多器官损伤，临床处理棘手，早期内固定治疗，软组织坏死及感染发生率高达50%～80%[6]。 近年来，高能量的损伤所致胫骨平台骨折有增加趋势[7]，不当的手术方式可导致患者创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，严重影响患者的生活质量[8]。 因属于关节内骨折，故大多骨折需手术治疗[9]。 因此，对手术治疗操作者的业务素质要求更高，用于固定关节的材料选择更加严格[10]。 对于肿胀严重者，多建议7～10 d 后再行手术治疗，在皮肤出现皱褶后手术相对更加安全，减少了手术的并发症， 也不建议太晚进行手术 （3～4 周后），因为那时骨痂形成可使复位较为困难[11-12]。 目前常见的手术治疗主要有传统钢板螺钉固定，混合式外固定架固定及环行外固定架固定。 钢板螺钉固定可靠，且可减少切口术后的感染率，护理较为方便，也不影响外观，因此对患者的生活影响较小，但对于软组织条件较差的患者，治疗存在很大的风险，如皮肤坏死、切口感染、钢板外露等[13-14]。 随着外固定技术的不断发展，BO 理念越来越被骨科医师所接受及欢迎，应用混合式外固定架不影响患肢血液供应，最大限度保护骨折处的骨膜和软组织血液供应，有利于骨折端血运的建立，无内置物干扰，有利于骨折愈合，但其稳定性较环形外固定架差， 不利于早期负重功能练习，而环形外固定架为笼式固定，可行多向性、多平面加压，骨折断端受力均匀，具有刚度可调性，可随骨折愈合需要调整刚度，早期高刚度固定，以利血管与新骨生成；中后期调整为弹性固定，加速骨的改建[15]。 所以环形外固定架可以很好的克服内固定及混合式外固定的缺点，具有微创、弹性固定、效果可靠等优点，真正体现了保护骨折断端周围的血运[16]。

本研究通过环形外固定架、 混合式外固定架、钢板螺钉内固定3 种手术方法治疗高能量胫骨平台骨折的疗效比较，结果发现：环形外固定架（A）组在术后开始负重时间、骨折愈合时间优于混合式外固定架（B）组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 环形外固定架（A）组在手术时间、术中出血量、术后开始负重时间、骨折愈合时间优于钢板螺钉内固定（C）组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。三组在术后Hohl 评分及并发症比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。但对于软组织条件差的病例，近年来许多临床报道均证实环形外固定架治疗高能量胫骨平台骨折可取得良好疗效，如Weigel 等[17]对环形外固定架治疗的24 例高能量胫骨平台骨折进行了8 年以上随访，结果显示膝关节功能满意，无明显创伤性关节炎发生。

环形外固定架虽然操作简单，但必须注意以下问题：①斯氏针应在C 型臂透视下操作，避免来回进退，特别是骨质疏松患者，避免发生骨质切割导致固定失效。 ②粉碎骨折用斯氏针撬拨复位困难时，不要过于强求，对复位不满意者及时辅助小切口复位，以免骨折粉碎加重。③穿针位置应避免穿过活动的肌肉、肌腱部位，选择骨骼两端肌肉起止点部位或者筋膜间隙部位进针，以免造成术后疼痛，影响功能锻炼。④选择合适的切口不仅能减少软组织剥离与损伤，降低切口感染及皮肤坏死等并发症的发生率，而且为术中解剖复位和牢固内固定操作创造了足够的空间[18]；切口及入路的选择不当会造成骨折显露困难，影响复位的准确性和固定的稳定性，增加创伤性关节炎、活动障碍等严重并发症的发生率[19]。⑤熟悉神经血管的解剖位置，避免穿针时损伤。⑥术前行三维CT 重建，了解骨折块移位方向利于术中复位。⑦定位好环的内缘与肢体皮肤之间的距离，一般保持在1.5～2.0 cm，以免皮肤压伤形成溃疡，且保证两端的环与两侧骨段的纵轴垂直。⑧术后进行针道护理，保持敷料清洁，避免发生针道感染。

胫骨平台骨折是高能量的关节内骨折， 受伤机制、骨折类型差异较大，选择何种治疗方式仍然存在争议，但无论何种手术其目的均是恢复平台关节面平整、最大限度减少创伤性关节炎的发生[20]。 综合上述病例分析笔者认为，如果软组织条件良好，钢板内固定是可行的选择，但对于软组织条件差的患者，环形外固定架可以最大程度减少切开复位内固定引起的并发症，为骨折愈合创造条件，疗效确切，具有微创、早期负重年龄，是临床治疗高能量胫骨平台骨折的一种有效方法。

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