偏瘫病人股骨头置换术后进行网格化管理模式对家庭康复锻炼依从性的影响

王 玲，徐俊昌，彭小春，周 敏，李华平，杨 慧

偏瘫病人股骨头置换术后病人的生存质量与术后功能锻炼息息相关，而功能锻炼的依从性又是决定治疗效果和关节恢复的重要因素，因此，功能锻炼的依从性和关节功能已成为老年病人股骨头置换术后恢复的综合评判标准。笔者对2006年1月—2010年10月在我科住院的40例偏瘫病人行股骨头置换术后家庭康复实施不同的管理模式，结果显示实施网格化管理模式能促进病人功能锻炼的依从性，提高髋关节功能，减少并发症。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 2006年1月—2010年10月将在我院骨科出院的40例偏瘫病人偏瘫侧肢体行股骨头置换术的病人作为研究对象。纳入标准：①术前均诊断为脑卒中偏瘫病人；②术前均有一定的行走能力；③偏瘫肢体均行人工股骨头置换术；④小学以上文化，均有家属陪同并居住在一起。排除标准：①有严重失语、失用和认知功能障碍者；②有精神障碍的个人或家族史的阳性病人。将40例符合标准的病人，按病人意愿要求20例作为试验组，自愿接受社区网格化管理，男14例，女6例；年龄47岁～72岁；20例作为对照组，男11例，女9例；年龄48岁～73岁，对病人进行普通的家庭护理。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法 对照组进行髋关节术后常规的家庭随访，即护士定期电话随访病人并进行功能指导，试验组由网格员按照网格化管理模式进行护理干预管理，具体方法如下。

1．2．1 网格化管理方法

1．2．1．1 网格化组建 将自愿接受网格化管理且符合标准的病人以社区为单位建立网格单元，组成以科主任、护士长、主管医生、康复师、护士为骨干的网格服务团队，以团队成员分片包干，确定服务对象的模式，以现代通讯信息技术为支撑，根据电脑网格显示的信息进行工作管理。

1．2．1．2 网格任务分配 网格化管理实行层级网格负责制。护理部为一级网格，负责考核网格单元质量控制；科室为二级质控，负责每周跟踪、指导网格团队的工作；团队主管医生负责病人疾病的治疗与用药管理，与责任护士、病人及家属共同制定适合病人个体、可行的、不同阶段的康复训练计划；责任护士主要负责病人信息的录入，根据网格内的工作要求开展随访服务，将随访后的工作及时录入网格内，定期对网格进行整理，补充和完善网格内的信息，及时上报网格管理中心。

1．2．1．3 网格化管理方式 ①家庭访视与电话联系相结合：前3个月每周家庭指导1次，3个月以后2周家庭指导1次，6个月为1个周期，期间病人如出现不适或疑问，可通过电话解答病人提出的问题，或根据病人的需求随时上门解决问题，并有记录可查，对于病人提出的问题，进行指导后，利用短信平台，每天定时发送温馨提示短信，督促病人实施正确功能锻炼的依从性。②建立网络平台：通过QQ群、一医关节BBS论坛实现在线交流、发布疾病相关知识等方式的网络交流指导，增加功能锻炼的依从性。③开展病友联谊会：每半年召开专题讲座，组织网格内病人进行病友情感交流、康复技能交流，解决功能锻炼过程中的困难，增加康复信心。④康复锻炼计划单：为病人设计个性化的功能锻炼执行单（包括锻炼的方法、时间、频次），督促病人执行后完成相关记录，并做依从性评价。

1．2．1．4 病人康复内容的设计 ①评估：对病人一般情况及家庭环境进行评估，为病人设计功能锻炼的家庭环境。②制定不同阶段的康复锻炼计划：出院当天及术后8周，继续加强股四头肌等长收缩和等张收缩，患肢外展轻度外旋位，避免内收、内旋，以防髋关节脱位，扶双拐下地，或借助步行器下地练习行走。术后9周至3个月，练习髋关节伸展、直腿抬高及单腿平衡，指导正确的穿鞋、穿袜方法，改用单拐行走。术后4个月～6个月，继续加强上述功能锻炼，并行内、外翻畸形纠正练习，练习上下楼梯，可从事日常家务劳动，弃拐行走。③并发症的预防方法：包括假体脱位、假体周围骨折、便秘、泌尿系感染、肺部感染，指导病人最大限度地屈伸踝关节及按摩下肢，改善患侧下肢的血液循环，防止静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节僵硬等，进行髋关节保护技术宣教。④家访内容：包括关节活动度、肌力及步态家庭训练方法的指导，日常生活方式的指导，及时发现和纠正下肢不正确的姿态，询问并回答病人及家属在家训练的体会和疑问，布置下一阶段的康复训练内容。

1．2．1．5 网格整理 定期对网格进行整理，及时补充和完善网格内的信息。

1．2．1．6 网格管理质量评价体系 通过自行设计的康复计划作业单（包括康复内容掌握确认单、康复计划落实单）、服务方式满意度调查表（包括康复内容、方式、数量、流程、效果是否满意）、网格信息及时上报反馈表等进行考核，并进行分析、评价。

1．2．2 效果评价 ①术后1个月评价病人功能锻炼的依从性，分为3级［1］。完全功能锻炼依从性：病人主动按时、按量锻炼，完成规定动作；部分功能锻炼依从性：病人需要家属或医护人员督促、劝说才能完成规定动作；不依从性：病人自行减少规定动作或不锻炼。依从率＝（完全依从人数＋部分依从人数）／总人数×100%。②以Harris评价标准于出院后1个月、3个月、6个月评定病人髋关节功能［2］，包括疼痛、步态、功能活动、畸形和活动度，总分为100分，优≥90分，良80分～89分，一般70分～79分，差＜70分。③观察术后6个月并发症发生情况。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS19．0统计软件，对Harris评分进行t检验，依从性综合评价采用χ2检验，并发症发生情况进行统计学描述。

2 结果

2．1 两组病人术后1个月功能锻炼依从性比较（见表1）

表1 两组病人功能锻炼依从性情况比较 例（%）

2．2 两组病人髋关节功能恢复情况（见表2）

表2 两组病人Harris评分比较（±s） 分

表2 两组病人Harris评分比较（±s） 分

组别 例数 出院后1个月 出院后3个月 出院后6个月试验组 20 62．13±10．13 87．38±9．83 94．60±4．48对照组 20 59．36±9．85 71．12±7．28 75．80±8．53 t值 3．124 9．700 16．089 P 0．03 0．000 0．000

2．3 两组病人术后6个月并发症发生情况比较（见表3）

3 讨论

3．1 网格化管理模式体现了责任化、规范化、程序化，提升了病人功能锻炼的依从性

3．1．1 实行责任制服务，规范了执行者 根据网格化管理的理论基础，建立了具体的工作机制，首先以社区为单位将服务对象以网格形式确定下来，再以团队成员分片包干，确定服务对象，实行“契约式”的服务，建立了相对稳定的服务关系，康复护理团队成员主要为主管医生、护士组成，从建立病人基础档案，到病人康复计划的完成，实行专人全程跟踪负责，避免因医务人员讲解不一致等人为因素造成病人对疾病认识上的偏差，同时避免指导内容的不统一而造成人为的教育差异；从另一层面看，病人相当于拥有私人家庭保健医生，增加病人的安全、信赖感，从而提高病人功能锻炼的依从性。从表1可以看出，试验组病人功能锻炼的依从性程度高于对照组（P＜0．05）。

3．1．2 规范了康复流程，提高康复效果 网格员建立病人电子档案→建立个性化的康复计划→按网格化管理的访试流程进行家庭访视→适时跟进功能锻炼的进展→评估康复进程是否适合病人→上传、整理病人的康复管理信息→网格数据中心进行质量分析、考评。网格员按照既定的访视流程、内容进行访视，使病人及家属能了解到各阶段功能锻炼的目标，对康复过程中出现的不良因素、危险因素有针对性、有顺序性、重点性的干预，从而充分调动了病人及家属的主观能动性，病人功能锻炼的依从性得到提高。对照组因访视人员缺乏访视的相关专业知识和能力，无规范的操作流程，凭经验进行访视，导致访视内容单一、方法呆板，只停留在一般的问喧、询问上，康复效果欠佳，病人功能锻炼的依从率较低。

3．1．3 规范了质量评价系统，提高了管理质量 网格化管理的每一流程都有质量标准，如电子档案建立标准、病人一般评估标准、随访标准（电话、家庭访视、网络交流）、康复内容标准、康复计划落实作业单的设计标准、病人对网格员工作调查量表等，网格员根据康复流程标准进行规范操作，将各项质量标准落实的各个环节和过程按网格目录要求录入到网格信息管理系统上，并及时整理网格信息，上报质量管理中心，网格管理中心（团队组长及护理部组成）根据各网格上报的信息进行梳理、整合，每月对各网格以督查、检查、考核的形式进行动态综合管理，将考核质量纳入绩效考核，这种信息化的工作评价机制的建立，能有效地监督护理工作的落实，从而提高了康复管理质量。而对照组未制定质量评价标准，缺乏质量控制考核标准，致使医务人员形成了“为了随访而随访的思想”，使随访流于形式，造成病人功能锻炼的依从性明显降低。

3．2 方便、灵活、多样的网格化管理方式，适时满足了病人康复需求 网格化管理方式的灵活性主要是针对各家庭、病人的特点进行，如病人文化层次高、理解能力强、家庭支持状况好，在进行家庭访视指导后，就可以根据病人的要求适时选择电话回访、网络在线交流，对病人理解能力差、家庭支持状况差的重点病人，实行定时上门随访指导，这种按个体化进行随访管理的原则，一方面满足了病人的康复需求，另一方面家属参与性增强。本研究对象均为老年偏瘫病人，其生理、情感都有一定的障碍，知识接受方面存在一定的困难，因此，根据网格化管理要求尽量固定一名与病人接触时间最多的陪护人员进行照护，通过家庭访视、电话回访、网络在线交流加强与病人家属的沟通，使病人家属积极参与到病人康复锻炼中来，一方面有效督促病人完成康复计划，使病人功能锻炼的依从性增加，另一方面及时向医生、护士提供锻炼过程中遇到的困难，评估康复进程是否适合病人，使康复计划制定更合理化。通过定期组织网格内病人开展病友联谊会进行专题讲座，开展病友情感交流，让病人走出家庭，在互相交流中取长补短，增加康复锻炼的兴趣，达到功能锻炼的目的。

3．3 网格化管理的实施降低了病人的并发症 偏瘫肢体由于神经肌肉功能障碍，同时其配合能力及肢体协调性低下。Fackler等［3］报道，22%的此类病人在术后发生髋关节假体脱位，并且75%的病人为复发性脱位。软组织失平衡及术后不按照医嘱进行功能锻炼是导致病人术后脱位的主要原因［4，5］。由于高龄、偏瘫及手术创伤打击，使此类病人成为下肢深静脉血栓或肺栓塞形成的高危人群，是临床死亡的主要原因，根据并发症好发的原因，网格员结合病人自身的特点，通过各种网格化管理方式，对并发症进行预防性的教育指导，教会病人及家属预防并发症的方法及技巧，在康复锻炼过程中，病人伴有一定的脑功能障碍，其生理、身体、情感、知识接受等方面存在不同程度的困难，出院后，康复时间长，病人及家属心理承受能力低，害怕关节脱位而不敢活动，心理压力大，从而拒绝康复指导，导致关节僵硬，影响了关节功能的恢复，有的病人性情急躁，不循序渐进的锻炼，时间长了就放弃康复训练，或者有时导致出现意外而前功尽弃［6］。网格员通过对病人消极心理的评估，询问并回答病人及家属在家训练的体会和疑问，及时发现和纠正下肢不正确的姿态，让病人及家属清楚地了解不同阶段的康复目标及锻炼方式、时间及强度，从而有目的、有计划、针对性地进行髋关节功能及肌力练习。另外，由于偏瘫病人本身合并一种或多种内科疾病，网格员通过全程的病情评估，积极预防并发症，经过6个月的随访发现，2个月～6个月病人的髋关节功能恢复到术前的功能状态，无一例死亡病例，病人在出院后的3d～21d扶拐下地的有8例，6个月达18例，有1例病人术后因活动不当，发生髋关节脱位，无一例出现假体周围骨折，有1例病人再发脑梗死，卧床，但病人患肢无疼痛，基本生活能自理。

4 小结

偏瘫病人行股骨头置换术后肢体功能的恢复具有一定的难度，是一个长期的过程，术后康复训练是促进功能康复的重要方法，而病人功能锻炼依从性的好坏直接影响康复计划有效性的落实［7］。在我国，由于康复机构的短缺，社区康复管理的不规范，因此，建议积极推广以家庭为主要场所的康复护理，应用网格化管理模式借助计算机信息技术平台，注重过程管理，引入相应的评估监督体系，及时发现康复过程中存在的问题并予以解决，影响并改变病人的遵医行为，提高病人功能锻炼的依从性，保证康复的连续性和有效性，最大限度地促进病人关节功能恢复，减少并发症。

［1］ 陈湘岳．舒适护理对高龄髋关节置换术后患者功能锻炼依从性的影响［J］．北方医学，2013，1（10）：56．

［2］ Harrs WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment by mold arthroplasty．An end－result study using a new method of result evaluation［J］．J Bone Joint Surg，1969，51：737－741．

［3］ Fackler CD，Poss R．Dislocation in total hip arthroplasties［J］．Clin Orthop Res，1980（151）：169－178．

［4］ 左建林，王文军，高忠礼，等．人工全髋关节置换术的软组织平衡问题［J］．中国实验诊断学，2008，12（1）：86－89．

［5］ 李永奖．全髋关节置换术后早期脱位研究进展［J］．国际骨科学杂志，2006，27（1）：41－43．

［6］ 向薇，张平，赵正据．早期系统活动对人工关节置换术病人独立生活能力的影响［J］．全科护理，2013，11（2）：97－99．

［7］ 周学荣，刘海霞，王玉，等．早期训练对髋关节与股骨头置换术后病人功能恢复的影响［J］．护理学杂志，2004，19（6）：12－14．