社区卧床老年人院前压疮的危险因素分析

李 怡，刘 敏，林 俊

院前压疮是指病人在入院时已经形成的压疮［1］。压疮作为一种严重的并发症，一旦发生除了给病人带来疼痛、医疗及护理需求增加外，还会导致病人治疗成本增加、住院时间延长、二次感染的风险提高甚至死亡。据加拿大一项研究显示在家庭病房和康复治疗中心压疮的发生率为29．9%［2］；美国的一项大样本调查发现，院前压疮发病率为6．6%，其中从老年护理院入院的病人压疮发病率为26．2%，从家庭入院病人压疮发病率为4．8%［3］。这些资料表明社区老年人院前压疮发病率处于一个较高水平。而通过准确的预测和适当的护理干预措施可减少或消除近90%压疮的发生［4］。本研究通过调查南方医科大学附属小榄医院管辖的7个社区卧床老年病人发生压疮情况来探讨社区老年人发生压疮的危险因素，为护理人员预测和提供相应的预防措施提供可靠的依据。

1 资料与方法

1．1 资料 采用整群抽样的方法，于2012年5月—2012年6月选取小榄人民医院管辖的7个社区中符合条件的247例卧床老年人为调查对象，按是否发生压疮将病人分为压疮组和非压疮组。纳入标准：①仅限于在床上或者轮椅上活动的病人；②年龄≥65岁；③病人或病人照护者沟通无障碍，能用语言或文字与调查者进行有效交流；④病人或病人家属同意参加并愿意配合调查。排除标准：①与病人或病人照护者无法沟通；②病人或病人家属不同意参加、不愿意配合此项调查研究者。本组229例老年人，发生压疮者106例，其中男65例（61．3%），女41例（38．7%），年龄（77．31±7．45）岁。合并疾病有：神经系统疾病23例（21．7%），呼吸系统疾病16例（15．1%），内分泌系统疾病8例（7．5%），肿瘤10例（9．4%），合并有2种疾病以上的病人34例（32．1%），其他疾病15例（14．2%）。压疮Ⅰ期32例（30．2%），Ⅱ期37例（34．9%），Ⅲ期3例（2．8%），Ⅳ期1例（0．9%），怀疑深层组织损伤期21例（19．8%），不可分期12例（11．3%）。

1．2 诊断标准 根据2007年美国国家压疮咨询工作（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）最新的压疮分期诊断作为诊断标准。

1．3 调查方法 采用横断面研究的方法。研究者在调查开始前1周首先培训参与发放调查问卷的压疮专科小组和社区专科小组成员，使其了解调查的目的、方法；通过指导掌握区别压疮和其他类型的皮肤损害及观看照片等形式区分各期压疮的标准，掌握病人皮肤的评估方法及营养测量工具的使用；所有资料的收集统一由培训过的调查员完成。肱三头肌皮褶厚度（TSF）的测量方法：上臂屈曲90°，标记肩峰和鹰突连线的中后点，自然下垂上臂，在中点上方1cm处沿纵轴提起皮褶，用皮褶厚度计探测，评估、测量后将结果记录在调查问卷内。

1．4 调查工具 参考国内外相关文献，采用自行设计的卧床老年病人院前压疮危险因素调查问卷进行资料收集。对28名某社区卧床老年病人进行预调查，测试调查表的适用性，对部分条目进行适当调整，最终形成正式调查表。专家对调查表问卷条目的内部一致性信度Cronbach’sα系数为0．89，表明内部一致性信度较好，正式调查问卷内容效度指数（CVI）为0．87，表明内容效度较好。

1．5 资料收集 调查中，调查员向被调查者病人、照护者和家属解释说明本研究的目的并取得他们的同意后，采用不记名的方式，遵守保密原则，完成问卷的指引。让被调查者在20min内填写完调查问卷。如有阅读或理解有困难者，由研究者逐个阅读解释，让调查者独立思考后再帮其填写，问卷填写完成后，立即收回并检查问卷填写的质量，如有疑问及时核实，以求资料的完整性和有效性，尽量减少缺失数据。每完成一份调查问卷，调查员立即对老年卧床病人的皮肤进行评估，并对病人的肱三头肌皮褶厚度进行测量。本研究发放问卷247份，回收有效问卷229份，有效回收率为92．7%。

1．6 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行χ2检验和二分类非条件Logistic回归分析，检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 压疮发生的单因素分析 压疮组与非压疮组进行比较，经χ2检验，两组不同年龄、文化程度、居住环境、照护者与病人关系、照护者压疮知识了解情况、病人认知状态、卧床时间、饮食类型、人体测量指标的老年人压疮发生率差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 院前压疮的相关因素分析

2．2 压疮发生的多因素分析 以压疮是否发生作为应变量，将单因素分析中P＜0．05的9个指标作为自变量，采用非条件Logistic回归分析。其中文化程度设置为2个哑变量，以初中及以上为参照变量；饮食类型设置为2个哑变量，以普食为参照变量。如表2所示。采用前进法，变量进入模型的显著水平为0．05，变量剔除模型的显著水平为0．10。回归方程采用最大似然比方法进行模型检验，回归方程有统计学意义（P＜0．05），回归方程为：Y＝－10．696＋0．967X1＋3．161X3＋1．521X4＋1．343X5＋3．157X81＋2．814X82，方程对压疮是否发生进行判别分类，其总判对率为86．5%。结果显示年龄、居住环境、照护者与病人关系、照护者压疮知识了解情况、饮食类型是老年卧床病人院前压疮发生的危险因素，OR值分别是2．629，23．586，4．577，3．832，23．507，16．674。详见表3。

表2 单因素分析有统计学意义的变量赋值

表3 社区老年病人院前压疮影响因素的逐步Logistic回归分析

3 讨论

3．1 社区老年病人院前压疮危险因素研究现状 近年来，随着老龄化社会的飞速发展，院前压疮患病率逐渐增加，引起了全球医院管理者的重视。较多的学者分析了医院获得性压疮、重症病人压疮发生的危险因素，对社区卧床老年病人院前压疮发生的危险因素较少报道。陈月娟［5］提出移动度、营养状况、摩擦力和剪切力、社会支持是社区卧床老年人发生压疮的影响因素，但未涉及病人的文化程度、认知状态、居住环境及病人的照护者等对压疮的影响。本研究对南方医科大学附属小榄医院管辖的7个社区的卧床老年人进行院前压疮的研究，期望找出院前压疮发生的补充因素，及时识别社区卧床老年人压疮发生的危险因素，准确预测其危险性，以便采取相应的预防措施，有效减少院前压疮的发生，避免医疗资源的浪费。

3．2 社区卧床老年病人院前压疮危险因素分析

3．2．1 年龄 本研究结果显示，年龄越大，院前压疮发生的危险性也随之增加（OR＝2．629），这与Lupe等［6］的研究结果一致。老年人皮肤的表皮及真皮萎缩，易受到外界机械性的损伤；皮肤的皮脂腺分泌下降，弹性纤维失去弹性，胶原蛋白流失，血管舒缩功能下降，神经末梢敏感性降低，皮肤容易干燥起皱，这些原因使老年病人更易发生压疮，且愈合难度大。因此，医务人员要重点关注社区老年人的压疮发生情况，将老年人列为压疮预防的重点人群；社区护士要正确评估老年病人的压疮高危因素，对评估为压疮高度危险的老年病人提前干预，提早预防，使病人及其家属重视压疮，从而减少院前压疮的发生。

3．2．2 饮食类型 Theilla等［7］研究指出，食物摄入不足或脂肪、蛋白质等营养物质摄入少是压疮形成的危险因素。病人的饮食类型是院前压疮发生的危险因素，这与老年病人消化功能及咀嚼功能降低，多进食半流或流质食物，而半流或流质食物所含的热量与营养素不足，且病人、病人家属、照护者缺乏营养知识，营养支持不合理，导致老年病人营养缺乏［8］。医务人员对压疮高危人群进行压疮预防性干预时，注意病人的饮食结构，合理搭配病人的饮食，为病人制定个性化的科学食谱，调理膳食平衡，避免营养不足。

人体测量指标包括体重指数（BMI）、腰围、腰臀比、肱三头肌皮褶厚度等，但因为研究对象为卧床病人，顾及病人疾病、身体隐私及获取数据的难度，本研究在人体测量指标中选择测量肱三头肌皮褶厚度。值得关注的是，肱三头肌皮褶厚度作为反映病人营养状况的一个指标［9］，在进行单因素分析上有意义，但并未进入回归方程，可能与肱三头肌皮褶厚度没有正常的统一标准，且营养不良的状况不能单纯依据肱三头肌皮褶厚度的测量值有关。

3．2．3 照护者与病人关系 照护者为病人亲属的，压疮发生率较非亲属高（OR＝4．577）。亲属照顾者的照顾行为更加细微体贴，但他们缺乏对压疮相关知识的了解，对于被照顾者的护理，大多仅仅限于生活上的照料，不能识别被照顾者是否属于压疮高危人群，也不具有较好的压疮预防和处理知识。非亲属照护者多为聘请人员，他们的工作是以金钱为目的，对照护对象缺少亲情的纽带，导致部分聘请人员对病人缺乏责任心，但非亲属照顾者大多有对卧床者照护的工作经历，积累了一定的压疮预防及护理经验。因此，医务人员在对压疮高危人群进行压疮预防性干预时，对亲属照护者重点进行压疮防治知识宣教，提高照护者的压疮知识了解程度；而对非亲属照护者，医务人员对照护者和病人家属除进行压疮防治知识宣教外，还需强化其对压疮易感性和严重性的感知，从而增强非亲属照护者的责任感，并督促病人家属加强对照护者的监管。

3．2．4 其他危险因素 本次调查中，通过诊断试验的ROC曲线，将卧床时间20d定为分界点［10］。王艳等［10］的研究发现，卧床时间与老年营养状况及压疮发生率呈正相关。本次研究中卧床时间在单因素分析有统计学意义，但并未进入回归方程，这可能与小榄镇是个经济发达的镇区，长期卧床的老年病人大部分由家属聘请专业照护者照顾，且部分长期卧床的老年病人已建立家庭病床，社区医生及护士定期访视，指导病人的治疗及护理有关。压疮的发生、发展与照护者掌握压疮知识的程度有很大的关系［11，12］。病人、家属及照护者对压疮所造成的危害性认识不足、压疮相关知识的缺乏是院前压疮发生的重要原因。本次调查研究发现，部分卧床老年病人长期居住于阴冷潮湿的房间，卧硬板床，着化纤衣服，床单位不平整，杂物、碎屑多，有些尿失禁病人长期不更换尿片甚至部分病人尿片为废旧衣物，居住的房间脏、乱等，病人家属及照护者压疮知识缺乏，未重视病人的居住环境，导致居住环境差，这是院前压疮发生的重要危险因素（OR＝23．586）。因此，医务工作者必须对社区的全体居民普及压疮相关知识，对卧床老年病人的家属、照护者强化培训和教育，必要时进行家庭访视，进行操作入户指导和一对一的培训，最大限度地消除压疮发生的危险因素，减少压疮发生的危险，改善卧床老年病人的生活质量。

综上所述，医务工作者应加强对社区卧床老年人压疮风险的评估，注重对社区居民普及和强化压疮相关知识，提高社区人群压疮预防意识，积极探索一条行之有效的院前压疮监控管理途径。

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