成年病人零负压与非零负压气管内吸痰效果的Meta分析

李莉莉，姚惠萍，张丽君，常阳阳，史 平

尽管气管内吸痰是气管切开和气管插管病人清除呼吸道分泌物不可或缺的一项操作，但吸痰仍然会产

1 资料与方法

1．1 纳入与排除标准

1．1．1 纳入标准 ①人工气道需要吸痰的成年病人；②随机对照实验研究；③实验是对零负压和非零负压进入气道内吸痰的比较。

1．1．2 排除标准 ①原发病为呼吸道感染；②随机对照实验不完善；③濒死状态等高危病人；④除干预措施外，其他有不同措施实施者。

1．2 结果测量指标 ①气道黏膜损伤；②呼吸道感染；③外周血氧饱和度的变化（SpO2）；④24h吸痰次数；⑤24h吸痰总量；⑥动脉血氧饱和度变化（SaO2）。

1．3 文献检索

1．3．1 检索数据库 计算机检索中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库和维普数据库，截止日期2014年2月28日，全面收集传统吸痰法和非零负压吸痰法用于人工气道病人的RCT文章，并追踪检索纳入文献的参考文献。

1．3．2 检索策略 采用主题词检索，检索式：（人工气道or气管切开or气管插管）and吸痰。

1．4 文献质量评价与数据提取 由2名评价者根据纳入标准和澳大利亚JBI循证卫生保健中心对RCT评价原则分别独立筛选文献，如遇任何分歧通过讨论解决，如若无法解决则征求第三者意见；如临床试验文献资料不全，尝试与原作者联系，由其补充，若无法获取原始资料，则剔除；对同一实验方法发表的多篇文献，选取其中质量好的纳入。根据随机分配方法、分配方案的隐藏、盲法和失访来评价文章的方法学质量，即纳入研究的真实性；如果前3项均正确，并详细报告失访和退出，可评为A级；如果4项当中有任何一项未描述，应评为B级，即存在偏倚的可能性为中度；如果有任何一项不正确，则应当评为C级，即高度存在偏倚［11］。

1．5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5．0软件进行统计分析。对于二分类数据资料进行异质性分析时，如果试验结果不存在显著异质性时（P≥0．1，I2≤50%）采用固定效应模型分析；如果试验结果存在显著异质性时（P≤0．1，I2≥50%）则采用随机效应模型分析。对连续型数据资料采用均数加权标准差（WMD）表示。对于结局指标的数据如果是基线不一、无法进行转换等情况、无法进行合并结果分析时，采用描述性表述。

2 结果

2．1 纳入及排除研究的情况 共检索出8 085篇文章，经查重后剩余6 372篇，再阅读题目和摘要后剩余可能符合纳入标准的66篇，再阅读全文后排除58篇，最终共纳入RCT文献8篇。在纳入的8项研究［3－10］中，有2篇文献［3，6］质量评价为B级，其共同特点是结构严谨，描述了随机实验方法，其中1篇［6］采用的是随机数字表法，1篇［3］采用随机区组法，但均未描述其是否采用分 配 隐 藏 和 盲 法。 其 余 6 篇［4，5，7－10］质 量 评 价为C级，共同特点是仅用简单的“随机”字样描述，未提及其具体的随机实验方法，也未描述是否采用分配隐藏和盲法，原则上存在很大的偏倚风险。8项实验研究均未提及选择样本数量的依据。在纳入的8项研究中，共纳入研究对象446例，其中试验组（非零负压吸痰法）221例，对照组（传统吸痰法）225例。

2．2 Meta分析结果

2．2．1 发表性偏倚 对于纳入的8篇文献进行发表性偏倚估计，使用RevMan软件得出漏斗图，以比值比（OR）为横坐标，标准误（SE）为纵坐标，可见存在一定的发表偏倚。

2．2．2 气道黏膜损伤 8项研究［3－10］比较了传统吸痰法和非零负压吸痰法对呼吸道黏膜的损伤，异质性检验结果P＝0．86，采用固定效应模型分析显示：传统吸痰法和非零负压吸痰法对呼吸道黏膜的损伤差异有统计学意义（RR＝0．31，95%CI为0．21～0．46，P＜0．000 01）。同时对其进行了亚组分析，吸痰负压在10 kPa～20kPa时对气道黏膜的损伤，异质性检验结果P＝0．73，采用固定效应模型分析显示差异有统计学意义（RR＝0．21，95%CI为0．06～0．69，P＝0．01）；吸痰负压在20kPa～40kPa时对气道黏膜损伤，异质性检验结果P＝0．56，采用固定效应模型分析显示差异有统计学意义（RR＝0．16，95%CI为0．03～0．86，P＝0．03）。详见图1。

图1 传统吸痰法和非零负压吸痰法对气道黏膜损伤影响的Meta分析

2．2．3 肺部感染 7项研究［3，4，6－10］比较了采用传统吸痰法和非零负压吸痰法病人时肺部感染的发生率，异质性检验结果P＝0．59，采用固定效应模型分析显示：与传统吸痰法相比，非零负压吸痰法明显降低肺部感染率（RR＝0．36，95%CI为0．24～0．52，P＜0．000 01）。详见图2。

图2 传统吸痰法和非零负压吸痰法对肺部感染影响的Meta分析

2．2．4 24h吸痰次数 4项研究［3－5，10］比较了传统吸痰法和非零负压吸痰法时病人在24h内吸痰次数的比较，异质性检验结果P＜0．000 01，采用随机效应模型分析显示：与传统吸痰法相比，采用非零负压吸痰法时24h吸痰次数明显减少（WMD＝－6．58，95%CI为－10．03～－3．12，P＝0．000 2）。详见图3。

图3 传统吸痰法和非零负压吸痰法对24h吸痰次数影响的Meta分析

2．2．5 24h吸痰总量 2项研究［4，10］比较了传统吸痰法和非零负压吸痰法对病人24h内吸痰总量的比较，异质性检验结果P＜0．000 01，采用随机效应模型分析显示：与传统吸痰法相比，采用非零负压吸痰法时24h吸痰总量明显减少（WMD＝－34．34，95%CI为－60．73～－7．95，P＝0．01）。详见图4。

图4 传统吸痰法和非零负压吸痰法对24h吸痰总量影响的Meta分析

2．2．6 SpO2的变化 3项研究［5，7，8］比较了传统吸痰法与非零负压吸痰法过程中SpO2改变，但由于结局指标的基线和数据提取的差异，无法对结果进行Meta分析。1项研究［5］表明非零负压吸痰法时外周血氧饱和度恢复情况优于传统吸痰法（P＜0．05），1项研究［7］表明非零负压吸痰法在病人吸痰后SpO2下降最大值、下降至最低值的时间、恢复至基线的时间优于传统吸痰法（P＜0．05），1项研究［8］表明非零负压吸痰法SpO2＜90%的病人为3例，传统吸痰法SpO2＜90%的病人为9例（P＜0．05）。

2．2．7 SaO2变化 2项研究［4，10］比较了传统吸痰法与非零负压吸痰法过程中SaO2改变，但由于结局指标的数据不能转化为SaO2变化值且观察变化时间不同，无法对结果合并进行Meta分析。其中1项研究［4］表明在吸痰后2min传统吸痰法（90．2±1．7）%与非零负压吸痰法（94．6±2．2）%差异无统计学意义（P＞0．05）；1项研究［10］表明在吸痰后5min非零负压吸痰法SaO2（0．935±0．018）明显高于传统吸痰法（0．914±0．020），P＝0．04。

3 讨论

3．1 纳入文献的质量 本次研究共纳入了8篇，且均为中文文献，其中2篇文献［3，6］质量评价为B级，其余6篇［4，5，7－10］质量评价为 C级，其方法学质量并不高，导致此研究存在偏倚。

3．2 发表性偏倚 经对漏斗图分析，左右两侧并没有呈完全对称的图形，偏倚程度偏大，但是由于本项研究纳入的文献仅有8篇，而在漏斗图的制作一般需要纳入多项研究（＞10篇），且文献质量并不是很高，所以本研究的漏斗图在一定程度上不能完全表示发表性偏倚的高低。

3．3 气道黏膜损伤 常规吸痰法强调吸痰管不带负压进入气管套管，避免损伤气道黏膜，但事实上是吸引管的接触而不是抽吸造成了气管黏膜的损伤，在吸痰管未达到气管套管底部时并不损伤气道黏膜，只有当吸痰管超过气管套管底部时才会损伤气道黏膜［3，4，6，10，12－16］。庞爱华［17］进行的动物实验结果表明吸痰对气道黏膜的损伤是吸引管始端与气道黏膜的接触造成的，而不是吸引造成的，非零负压吸痰法因边吸痰边进管，负压随着吸引而略有下降，避免了常规吸痰法到达深部后因打开负压导致能量突然释放、负压瞬间增大而使吸痰管吸附到气道黏膜上，从而损伤气道。美国呼吸协会认为成年病人的理想吸痰负压应该为150mmHg（20kPa）［2］；Pedersen等［18］建议气管内吸痰负压应该维持在80mmHg～120mmHg。对于吸痰负压的大小目前没有一个准确的定论。本项研究有4项［3－5，10］研究提供了吸痰负压的大小，结果表明在10 kPa～20kPa与20kPa～40kPa负压下两组气道黏膜损伤差异均有统计学意义。本研究表明带负压吸痰对气道黏膜的损伤要小于传统吸痰法。

3．4 肺部感染 建立人工气道者多为危重病人，自身免疫力低，呼吸道黏膜屏障和纤毛运动受损，不能及时有效地排除呼吸道分泌物，使分泌物在气道内潴留，极易发生肺部感染，而气管内吸痰作为一种侵入性操作［4，10，19］，使气道与外界相通，吸痰时容易将气管套管口的细菌带入气管内，造成医源性感染［20］。负压吸痰法是待痰液吸净后再往下插入吸痰管，避免了气道上面的痰液黏附于吸痰管被送到气道深部而加重感染［12－14，21］。同时从上向下吸痰法吸痰次数有所减少，避免了反复吸痰引起感染的威胁［22］。

3．5 24h吸痰次数和吸痰总量 传统吸痰方法采用先插入再吸引的方法，由于吸痰管的插入，气管内的压力也随之增大，将一部分痰液推向了深部，所以很难将痰液一次吸干净，而由外向内吸痰法采用边吸引边向内插入的方法，痰液随着吸痰管插入同时被吸出，这样一次将痰液吸净的几率随之增加［15］。由非零负压吸痰法先将气管套管口周围的痰液吸净，特别是当出现大量痰液时，先开放负压，边吸痰边插入吸痰管，这样能使吸痰彻底，延长了吸痰的间隔时间，减少了日吸痰次数［3，10，23］。据侯海萍等［24］报道，边吸引边转动吸痰管边向气管插管内送，达到所需深度后迅速撤出，与先将吸痰管送入气管插管内达一定深度后再开始边吸引边转动吸痰管边向外撤相比较，前者一次性吸清率达80%，后者达50%。

3．6 血氧饱和度的变化 气管内吸痰的主要危险并发症包括低氧血症和缺氧［25，26］。非零负压吸痰法先将气管套管内的痰液抽吸干净，先解除了一部分呼吸道的阻塞，再次进行吸痰时，空气仍能够进入病人的肺内进行气体交换，且病人发生低氧血症的风险降低，吸痰过程中血流动力学稳定性较高［6，8，27］，同时避免了常规吸痰打开负压后因能量突然释放而将肺泡内气体突然大量吸出导致的肺泡萎陷、SpO2下降［7］。人的中枢神经系统对氧的依赖性很大，对缺氧十分敏感，吸痰在清除呼吸道分泌物同时常常引起或加重低氧血症，而有效吸痰能及时清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通气与换气功能，纠正低氧血症［15］。

4 结论

本研究针对吸痰方法进行了系统的Meta分析，结果表明非零负压吸痰法在对呼吸道黏膜损伤、肺部感染、痰液清除率等方面的效果要优于传统吸痰法，值得在临床上推广。但是由于本次研究仅仅针对国内研究，缺乏国外的相关方面的支持，两种吸痰方法对血氧饱和度、心率、血压等生理性指标方面没有确切的研究证明；而且吸痰为一种侵入性损伤性操作，目前这种损伤性操作大都集中在动物性实验研究中，很少有研究者在人体上进行实验，所以这方面是以后的一个研究方向。

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