CT三维成像联合体感诱发电位定量温控射频热凝治疗三叉神经痛

2015-01-18邵志辉李维方王益钢周俊

浙江医学 2015年8期

关键词：三叉神经圆孔三叉神经痛

邵志辉李维方王益钢周俊

邵志辉李维方王益钢周俊

本院2012年8月至2014年9月，在CT三维成像引导下，常规电生理定位联合三叉神经体感诱发电位（TSEP）定量定位，温控射频热凝治疗36例三叉神经痛患者，取得了显著的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料入组的36例三叉神经痛患者均为不能耐受开颅手术或反复治疗原发病后疼痛仍不能缓解甚至持续加重者，其中21例为首次接受治疗，15例为其他各种治疗后复发患者，男21例，女15例，年龄37～81岁，平均（67.6±7.3）岁；病程0.5～24年，平均（4.3± 3.1）年。其中病程＜1年者12例，1～10年者18例，＞10年者6例。28例为原发性三叉神经痛，8例为继发性三叉神经痛。疼痛分布区域：第Ⅰ支疼痛16例，第Ⅱ支疼痛27例，第Ⅲ支疼痛19例；第Ⅰ、Ⅱ支疼痛11例，第Ⅱ、Ⅲ支疼痛15例，同时三支疼痛5例，见图1。疼痛位置：左侧疼痛26例，右侧疼痛10例。31例患者表现为典型的三叉神经痛，三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样或撕裂样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，存在明显的扳机点；5例则表现为非典型三叉神经痛。国际疼痛视觉模拟评分（VAS）：重度疼痛15例，轻、中度疼痛21例。

图1 36例患者三叉神经痛分布区域维恩图

1.2 方法

1.2.1 CT三维成像引导下卵圆孔穿刺解剖定位法[1－5]患者取自然仰卧位，按Hartel前入路法穿刺，局部消毒并浸润麻醉，穿刺点位于患者口角外下2.5cm（A点）、患侧外耳道前结节（B点）及同侧瞳孔位置（C点），AB及AC连线与面部垂直的两个平面的交线即是穿刺进针的方向。以绝缘射频穿刺针穿刺卵圆孔，当穿刺针触及颅底骨质或穿刺深度达6～7cm时，行颅中窝底CT薄层扫描和三维成像重建，根据穿刺针和卵圆孔在三维影像空间中的位置关系，调整穿刺针方向进入卵圆孔。如针尖滑至卵圆孔，术者手部出现明显落空感的同时患者突感面部有电击样剧痛。根据三叉神经的分布情况继续穿刺达到预定的深度，一般进针约7～7.5cm，不超过8cm。再次行CT扫描和三维成像重建，从颅底相观察以确定穿刺针已进入卵圆孔，从颅内相观察并测量穿刺针超出卵圆孔内口的长度，一般损毁第Ⅲ支约4～8mm，第Ⅱ支约8～12mm，第Ⅰ支约超出第Ⅱ支2mm，一般不超出15mm，调整进针深度，测量穿刺针超出卵圆孔的长度。

1.2.2 常规电生理刺激定位[6－7]成功穿刺后退出穿刺针芯，将疼痛专用射频电极与射频仪连接，然后沿套管针将电极缓慢送入卵圆孔，送入过程中要时刻注意阻抗的变化，一般在250～500Ω。根据疼痛范围确定电极的深度并进行低频（运动）和高频（感觉）电刺激以确定安全的毁损范围，其中第Ⅰ、Ⅱ支依据感觉刺激判断，第Ⅲ支结合运动和感觉刺激判断。感觉刺激方法：刺激频率50Hz，时间1ms，电压0.2～0.3V，患者主诉责任神经明显酸麻感和异物感且仅出现在拟行治疗的患支上。运动刺激方法：刺激频率2Hz，时间1ms，电压0.2～0.5V。运动定位标准：（1）第Ⅲ支：刺激时患者下颌肌肉有明显跳动感，加大刺激量可观察到下唇的跳动；（2）第Ⅱ支：在第Ⅲ支基础上缓慢进针约3mm，刺激时患者下唇跳动明显减弱或消失，上唇肌肉有明显跳动感；（3）第Ⅲ+Ⅱ支：上下唇均有跳动；（4）第Ⅰ支：在第Ⅱ支基础上继续缓慢进针约2mm，上唇跳动明显减弱。从运动支微调至感觉支，一般解剖定位与生理定位仅需微调2～3mm。

1.2.3 神经电生理监护仪监测TSEP定量定位[8－11]采用表面电极刺激法，以2.5倍的感觉阈刺激强度通过刺激扳机点或最痛点时，使用特殊改制的长针电极在三叉神经半月节部位记录下TSEP，振幅＞38μV；同时在三叉神经半月节处以1mA的电流刺激，此时应用颞肌电图记录下的波形≤50μV，最终定量定位。

1.2.4 温控射频热凝治疗[12]综合定位后，经套管针插入专用射频电极，启动射频热凝器。常用的是先行60℃热凝，持续60s，监测患者的眼球转动、角膜反射及扳机点触发试验，同时进行感觉和咬肌运动功能检查，无异常情况后再将温度调至75℃，持续60～90s，转动射频针180°再次毁损。测试患支分布区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉保留。热凝可重复进行，直到相应责任神经分布区域疼痛感完全消失且电刺激不再引起神经痛为止。

1.3 疗效判定[13]疼痛评分方法：采用VAS标准，无疼痛0分，轻、中度疼痛1～6分，重度疼痛7～10分。疗效评价指标：疼痛缓解率＝VAS评分改变值/治疗前VAS评分值×100%，VAS改变值＝治疗前VAS评分值－治疗后VAS评分值。疗效评价结果：痊愈为疼痛完全消失；有效为疼痛缓解≥25%；无效为疼痛缓解＜25%。

1.4 随访对患者采取电话随访+门诊复诊相结合的方式，最长随访时间2年，平均1.5年。

2 结果

2.1 患者疗效评价温控射频热凝治疗的疗效止痛满意，所有患者术后住院期间疼痛完全消失，痊愈率100%。仅1例患者热凝60℃不耐受，降温至55℃，持续60s反复3次热凝，术后无明显疼痛。

2.2 不良反应及并发症患者均无严重不良反应及并发症，其中2例患者并发面部麻木，1例并发口角疱疹（1周后自愈）。随访至今无患者复发，出院后长期效果及复发率正在随访中。

3 讨论

三叉神经痛是常见的顽固性疼痛之一，除了药物治疗，已有很多手术方法，如：三叉神经感觉根切断术、经延髓的三叉神经切断术、开颅三叉神经微血管减压术等。这些手术止痛效果虽满意，但创伤大、风险高，限制了临床广泛应用，尤其是不能耐受开颅手术的患者。1965年Sweet采用经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛患者，取得了良好效果。由于传导痛觉的无髓鞘神经纤维（Aδ和c细神经纤维）在高温下首先发生变性，传导触觉的有髓鞘神经纤维（Aα、Aβ粗神经纤维）能耐受较高温度，热凝治疗既能缓解疼痛，达到止痛目的，又保留了相应部位的触觉[14－15]。该方法操作简便、损伤小、费用低、可重复进行，年老体弱的患者也能耐受，目前己成为临床常规治疗方法之一。

穿刺定位对于温控射频热凝治疗三叉神经痛十分重要，是否准确穿刺到卵圆孔和半月神经节内，并且到达责任神经感觉支是治疗成功的关键。应用CT扫描三维成像重建引导卵圆孔穿刺解剖定位方法行卵圆孔穿刺，空间解剖结构定位准确达100%；三维重建扫描仅选取颅中窝底上下2cm，节省了扫描时间，并可以从颅底或颅内两个方向观察穿刺针的位置和方向。从颅底相观察确定穿刺针已进入卵圆孔，颅内相则可以观察并测量穿刺针进入的深度，使得卵圆孔定位更加立体直观和精确，便于调整穿刺针方向及穿入卵圆孔的深度。患者可以处于自然平卧体位，无需配合调整体位，减少了穿刺的次数和时间，能更好地掌握穿刺的深度和方向。近年来，在CT三维成像重建引导下经皮穿刺卵圆孔到达三叉神经半月节的技术已臻成熟。

目前国内各家医院基本上是影像学结合常规神经电生理刺激检查主观定位[15]，即使用射频电极在拟毁损三叉神经处行感觉和运动刺激，患者面部出现痛性针刺样异常感觉的区域正好和扳机点或最痛点吻合，术中解剖定位与常规生理定位位置接近，一般仅作2～3mm调整即可，减少了穿刺和调整的次数。由此进行射频热凝治疗虽取得了一定的疗效，但术中定位只能依靠患者的主诉，属主观标准，缺乏明确的客观指标。TSEP是通过对三叉神经分布区内任意一点予以适当的刺激，一定时间内在三叉神经系统特定通路上任何部位所检测到的一种电反应活动[16]，它是直接反映三叉神经通路功能状态和解剖完整性的一项电生理指标，由Larsson和Prevel于1970年首先记录，此后这一项研究逐步从实验进入临床。在此基础上，Karol和Leandri在二十世纪八九十年代都试图在定位中以TSEP作为指导，特别是Leandri量化了TSEP的定量定位指标，即电极在三叉神经半月节部位记录下TSEP，其振幅＞38μV；同时又在三叉神经半月节处以1mA的电流刺激，此时应用颞肌电图记录下的波形≤50μV。既往国内外未能将TSEP技术广泛应用到临床，主要原因是尚未开发出适合临床使用的射频调控监测套管针及其附属连接线，本科室经过自行研发，科学改进的上述器械已应用到临床，相关专利正在申请中，相信不久便可量产，服务于广大患者。

TSEP定量定位能准确定位责任神经感觉支，目前可作为一种新的辅助诊断的客观指标应用于临床[17－18]。CT三维成像薄层扫描定位、神经电生理刺激主观定位联合TSEP定量定位经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝治疗三叉神经痛，是一种微侵袭的神经外科手术，比传统的盲目穿刺和单纯的CT定位或联合神经电生理刺激主观定位具有更加明确的优势。该术式虽然已取得显著的疗效，但在三叉神经射频热凝治疗中的应用仍存在神经电生理学基础理论和技术上的不足[18]，Leandri等的定量标准在三叉神经射频热凝治疗中指导定位是否需调整，还需要进一步的完善和研究。

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